老年人如何在医院药学帮助下安全用药

老年人如何在医院药学帮助下安全用药

夏长记  河南省信阳市平桥区胡店乡卫生院

一、引言

随着年龄的增长，老年人的生理机能逐渐衰退，药物在其体内的吸收、分布、代谢和排泄过程都会发生改变，这使得老年人更容易受到药物不良反应的影响。据统计，老年人因药物不良反应而住院的比例远高于年轻人。因此，保障老年人安全用药至关重要，而医院药学在其中扮演着关键角色。

二、老年人的生理特点与用药的关系

（一）吸收方面

1.胃酸分泌减少

老年人胃黏膜萎缩，胃酸分泌量比年轻人减少约25%-35%。这会影响一些需要酸性环境才能溶解和吸收的药物，如铁剂、钙剂等，导致其吸收减少。例如，缺铁性贫血的老年患者在补充铁剂时，可能需要适当调整给药方式或剂型，以保证足够的铁吸收。

2.胃肠蠕动减慢

胃肠蠕动功能减弱，使药物在胃肠道内停留时间延长，一方面可能增加某些药物的吸收，如地高辛等；另一方面，也可能导致一些药物在局部刺激胃肠道，增加胃肠道不良反应的发生风险，比如非甾体抗炎药可能更容易引起老年人胃溃疡。

（二）分布方面

1.身体成分改变

老年人身体脂肪比例增加，而总体水分减少。脂溶性药物如地西泮等在体内的分布容积增大，药物作用时间延长；而水溶性药物如乙醇、吗啡等在体内浓度相对升高，更易出现不良反应。例如，老年患者使用地西泮催眠时，可能出现第二天晨起仍有困倦等后遗效应。

2.血浆蛋白结合率改变

老年人血浆白蛋白水平降低，使得药物与血浆蛋白的结合率下降，游离药物浓度增加。例如，对于使用华法林的老年患者，由于游离华法林增多，抗凝作用增强，出血风险也相应增加。

（三）代谢方面

1.肝脏功能减退

肝脏体积减小，肝血流量减少，肝细胞内的药物代谢酶活性降低。这使得许多药物在肝脏的代谢速度减慢，如苯巴比妥、氯霉素等。经肝药酶代谢的药物在老年人体内的半衰期延长，药物在体内蓄积，容易引发毒性反应。

（四）排泄方面

1.肾脏功能下降

老年人的肾单位减少，肾血流量降低，肾小球滤过率和肾小管分泌功能减退。这会导致药物的排泄减慢，如氨基糖苷类抗生素、地高辛等主要经肾脏排泄的药物，在老年人体内容易蓄积，增加耳毒性、心脏毒性等不良反应的发生率。

三、医院药学在老年人安全用药中的作用

（一）药物咨询与教育

1.个体化用药指导

医院药师可以根据老年人的具体情况，包括年龄、体重、肝肾功能、疾病史等，为他们提供个体化的用药建议。例如，对于患有慢性肾功能不全的老年高血压患者，药师会协助医生选择对肾脏影响较小的降压药，并调整合适的剂量。在用药咨询窗口，药师可以详细地向老年人及其家属讲解药物的用法、用量、注意事项和可能出现的不良反应。比如，使用胰岛素的老年糖尿病患者，药师会指导他们正确的注射部位、注射方法以及如何保存胰岛素。

2.提高用药依从性

很多老年人由于记忆力减退、对药物治疗方案理解困难等原因，用药依从性较差。药师可以通过设计简单易懂的用药时间表、使用药盒分装好每次的用药剂量等方式来帮助老年人按时、按量服药。同时，药师还可以定期对老年人进行随访，了解他们的用药情况，及时发现并解决用药过程中出现的问题，如漏服、错服等。

（二）药物治疗监测

1.血药浓度监测

对于治疗窗窄、个体差异大的药物，如抗癫痫药、抗心律失常药等，医院药师可以协助医生开展血药浓度监测。通过测定老年人血液中药物的浓度，调整药物剂量，使药物浓度维持在有效且安全的范围内。例如，老年癫痫患者在使用卡马西平治疗时，药师通过血药浓度监测结果，及时调整剂量，既保证了对癫痫发作的控制，又避免了卡马西平中毒引起的头晕、共济失调等不良反应。

2.不良反应监测

药师在日常工作中密切关注老年人用药后的反应。他们可以通过收集患者的症状、体征以及实验室检查结果等信息，及时发现药物不良反应。一旦发现不良反应，药师会及时与医生沟通，调整治疗方案。例如，在使用抗菌药物治疗的老年患者中，如果药师发现患者出现皮疹、瘙痒等过敏反应，会立即建议医生停用该抗菌药物，并更换合适的替代药物。

（三）药物重整

1.入院时的药物重整

当老年人入院时，医院药师会对他们正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品等）进行全面梳理。这是因为老年人常常同时患有多种疾病，可能在不同的医疗机构就诊，使用多种药物，容易出现药物相互作用或重复用药的情况。药师通过与患者及家属沟通、查阅病历等方式，准确记录患者的用药信息，然后与医生共同核对和调整治疗方案，避免不必要的用药。例如，有的老年患者可能同时在社区医院和专科医院就诊，两边都开了降压药，药师在入院药物重整时发现后，可建议医生调整，防止血压过度降低。

2.出院时的药物重整

在老年人出院时，药师再次进行药物重整，确保患者清楚出院后需要继续使用的药物、剂量、用法等信息。药师会为患者制定详细的出院用药清单，包括药物名称、剂型、剂量、给药时间、注意事项等，并向患者和家属进行详细的讲解。同时，药师还会与社区药房或患者的家庭医生沟通，保证患者出院后的用药连续性和安全性。

（四）合理选择药物与剂型

1.考虑药物安全性

医院药师在协助医生选择药物时，会优先考虑药物的安全性。对于老年人，尽量避免使用易引起不良反应的药物。如对于有跌倒风险的老年患者，应谨慎使用可能导致头晕、乏力等不良反应的药物，如镇静催眠药、抗组胺药等。如果必须使用，会选择不良反应相对较小的药物或调整剂量。

2.选择合适剂型

根据老年人的生理特点和用药依从性，选择合适的剂型。例如，对于吞咽困难的老年人，可以选择液体制剂、分散片等易吞咽的剂型；对于需要长期使用硝酸甘油预防心绞痛的老年患者，可选择硝酸甘油喷雾剂，方便患者使用。同时，药师还会考虑药物剂型的稳定性，如一些活菌制剂需要在特定的温度下保存，药师会告知患者正确的保存方法。

四、老年人常见疾病的安全用药注意事项

（一）心血管系统疾病

1.高血压

老年高血压患者在用药时要注意平稳降压。一般建议从小剂量开始，逐渐增加剂量。常用的降压药如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，在使用过程中要注意监测血压变化和不良反应。例如，使用钙通道阻滞剂硝苯地平可能会引起面部潮红、下肢水肿等不良反应，药师要告知患者如果出现这些情况应及时反馈。同时，老年人血压波动较大，应避免快速降压导致脑灌注不足等情况发生。

2.冠心病

治疗冠心病的药物如硝酸酯类、β受体阻滞剂等，在老年患者中使用有其特殊注意事项。硝酸酯类药物可能会引起头痛，药师要告知患者这种不良反应通常是暂时的，可逐渐耐受。β受体阻滞剂在有支气管哮喘、心动过缓等情况的老年患者中要慎用，用药过程中要注意监测心率、血压等。

（二）呼吸系统疾病

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

老年COPD患者常用的药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素等。使用支气管扩张剂如沙丁胺醇等时，要注意其可能引起的心悸、手抖等不良反应，尤其是在剂量较大或使用频率较高时。对于同时使用多种吸入剂的老年患者，药师要指导他们正确的吸入顺序和方法，以保证药物疗效。糖皮质激素长期使用可能会导致骨质疏松等不良反应，对于老年患者，要注意预防，如适当补充钙剂等。

2.肺炎

在治疗老年肺炎时，选择抗菌药物要考虑患者的肝肾功能、病原菌类型等因素。对于肾功能不全的老年患者，使用氨基糖苷类抗菌药物要特别谨慎，可能需要调整剂量或选择其他替代药物。同时，要注意抗菌药物与其他药物之间的相互作用，如喹诺酮类抗菌药物可能会增加老年患者发生心律失常的风险，尤其是在与其他可能影响心脏节律的药物合用时。

（三）神经系统疾病

1.阿尔茨海默病

治疗阿尔茨海默病的药物如胆碱酯酶抑制剂等，在老年患者中使用时要注意其胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等。药师可以建议患者在饭后服药，以减轻胃肠道刺激。同时，要密切观察患者的认知功能变化，评估药物疗效。如果出现病情加重或不能耐受不良反应等情况，要及时与医生沟通调整治疗方案。

2.帕金森病

帕金森病常用药物如左旋多巴等，在老年患者中可能会出现异动症、开关现象等不良反应。药师要向患者和家属解释这些不良反应的表现和应对方法。例如，调整饮食结构，避免高蛋白饮食影响左旋多巴的吸收，合理安排服药时间和剂量等，以减少不良反应的发生，提高患者的生活质量。

（四）内分泌系统疾病

1.糖尿病

老年糖尿病患者在使用降糖药时要特别注意预防低血糖反应。由于老年人对低血糖的感知能力下降，一旦发生低血糖可能会导致严重后果，如昏迷、跌倒等。因此，对于使用胰岛素或磺酰脲类降糖药的老年患者，要严格控制剂量，规律饮食。药师可以指导患者在口袋中常备糖果等含糖食物，以备低血糖发生时及时食用。同时，对于老年糖尿病患者，还要考虑其肝肾功能对降糖药代谢和排泄的影响，选择合适的药物。

2.甲状腺疾病

老年甲状腺功能亢进患者在使用抗甲状腺药物如甲巯咪唑等时，要注意监测血常规和肝功能，因为这些药物可能会引起白细胞减少、肝功能损害等不良反应。老年甲状腺功能减退患者在使用左甲状腺素钠片时，要从小剂量开始，逐渐调整剂量，因为老年人对甲状腺激素的耐受性较差，过量使用可能会导致心悸、心律失常等不良反应。

五、结论

老年人的安全用药是一个复杂而重要的问题，医院药学在其中发挥着不可或缺的作用。从药物咨询与教育、药物治疗监测、药物重整到合理选择药物与剂型，医院药师通过一系列专业的工作，帮助老年人在药物治疗过程中最大限度地减少不良反应，提高治疗效果。同时，针对老年人常见疾病的安全用药注意事项，药师可以为老年人及其家属提供详细的指导，保障老年人的用药安全，提高他们的生活质量，让老年人能够健康、安心地度过晚年。我们应该充分重视医院药学在老年人安全用药中的价值，进一步加强药师与医生、患者及其家属之间的沟通与协作，共同为老年人的健康保驾护航。