医院药学与心血管疾病药物治疗

医院药学与心血管疾病药物治疗

夏长记  河南省信阳市平桥区胡店乡卫生院

一、引言

心血管疾病是当今世界上威胁人类健康的主要疾病之一，包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等多种类型。药物治疗在心血管疾病的管理中占据核心地位，而医院药学在其中发挥着不可或缺的作用。从药物的选择、剂量的调整到不良反应的监测，医院药师与医疗团队紧密合作，为心血管疾病患者提供安全、有效的药物治疗方案。

二、心血管疾病常用药物类别及作用机制

（一）抗高血压药

1.利尿剂

利尿剂通过促进肾脏对钠和水的排泄，减少血容量，从而降低血压。例如，噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）作用于远曲小管，抑制钠的重吸收。袢利尿剂（如呋塞米）作用更强，主要作用于髓袢升支粗段，能迅速增加尿量。使用利尿剂时，要注意电解质平衡，尤其是钾离子，可能会出现低钾血症或高钾血症（保钾利尿剂）等情况。

2.钙通道阻滞剂（CCB）

CCB可以阻止钙离子进入血管平滑肌细胞和心肌细胞，使血管扩张，降低外周阻力，同时对心脏有一定的负性肌力作用。二氢吡啶类CCB（如硝苯地平、氨氯地平）主要作用于血管平滑肌，降压效果显著，可引起面部潮红、下肢水肿等不良反应。非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫䓬）对心脏的作用更强，可用于心律失常的治疗，但在使用时要注意对心脏传导系统的影响。

3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II的生成，从而扩张血管，降低血压，并具有改善心室重构等作用。例如，卡托普利、依那普利等。ACEI可能会引起干咳等不良反应，这与缓激肽的积聚有关，在使用过程中需要关注。

4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

ARB直接阻断血管紧张素II与受体的结合，发挥与ACEI类似的降压和心血管保护作用，但干咳的发生率较低。常见的有氯沙坦、缬沙坦等。

5.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌收缩力、减少心输出量来降低血压。同时，它还可以降低交感神经活性，减少肾素分泌。如美托洛尔、比索洛尔等，适用于高血压合并冠心病、心力衰竭等情况，但对于存在支气管哮喘、心动过缓等情况的患者要慎用。

（二）抗心律失常药

1.钠通道阻滞剂

这类药物根据对钠通道的阻滞作用强度分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三类。ⅠA类（如奎尼丁）可适度阻滞钠通道，减慢传导，延长复极；ⅠB类（如利多卡因）对钠通道的阻滞作用较弱，主要作用于浦肯野纤维，用于室性心律失常；ⅠC类（如普罗帕酮）对钠通道的阻滞作用强，可明显减慢传导，常用于室上性和室性心律失常，但要注意其对心脏功能的影响，尤其是在有器质性心脏病的患者中。

2.β受体阻滞剂

除了用于高血压治疗外，β受体阻滞剂还可用于心律失常的治疗。它可以减慢窦性心律，抑制房室传导，减少异位起搏点的兴奋性，对多种心律失常（如窦性心动过速、房性早搏、室性早搏等）有治疗作用。

3.延长动作电位时程药

代表药物是胺碘酮，它可抑制多种离子通道，延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期，对各种心律失常（包括心房颤动、室性心动过速等）都有较好的疗效。但胺碘酮的不良反应较多，如肺纤维化、甲状腺功能异常、肝功能损害等，需要长期监测。

4.钙通道阻滞剂

维拉帕米和地尔硫䓬可用于治疗心律失常，特别是室上性心律失常。它们通过抑制钙离子内流，减慢房室结的传导速度，延长房室结的不应期，从而终止折返性室上性心动过速。

（三）抗心绞痛药

1.硝酸酯类

硝酸酯类药物（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯）通过释放一氧化氮，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时扩张外周静脉，减少回心血量，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。硝酸甘油舌下含服可迅速缓解心绞痛发作，但可能会引起头痛、低血压等不良反应，连续使用还可能产生耐受性。

2.β受体阻滞剂

在抗心绞痛方面，β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血。与硝酸酯类药物合用有协同作用，但要注意两者对血压和心率的影响。

3.钙通道阻滞剂

CCB可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，同时降低外周阻力，减少心肌耗氧量，对变异型心绞痛和劳力型心绞痛都有较好的疗效。

（四）治疗心力衰竭的药物

1.利尿剂

在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解症状的关键药物，可减轻水肿和肺淤血。袢利尿剂常用于急性心力衰竭或有明显液体潴留的慢性心力衰竭患者。

2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

这两类药物可改善心力衰竭患者的心室重构，降低死亡率。在心力衰竭患者中，ACEI或ARB的使用需要从低剂量开始，逐渐增加剂量，同时要密切监测血压、肾功能和血钾等。

3.β受体阻滞剂

对于稳定的心力衰竭患者，合理使用β受体阻滞剂可降低死亡率，改善心功能。但在起始治疗时要注意从小剂量开始，缓慢增加剂量，以避免加重心力衰竭。

4.正性肌力药

如地高辛，可增强心肌收缩力，改善心脏功能，但使用时要注意其治疗窗窄，容易出现中毒，需要监测血药浓度、心电图等。此外，还有一些新型的正性肌力药，如左西孟旦等，通过不同的机制发挥作用。

三、医院药学在心血管疾病药物治疗中的作用

（一）药物选择与个体化治疗

1.考虑患者的具体情况

医院药师在协助医生选择药物时，会综合考虑患者的年龄、性别、血压水平、心率、肝肾功能、有无合并其他疾病（如糖尿病、哮喘等）等因素。例如，对于老年高血压患者，可能更倾向于选择长效、平稳降压且不良反应少的药物，如氨氯地平；对于高血压合并糖尿病的患者，ACEI或ARB类药物可能是首选，因为它们在降压的同时还有保护肾脏的作用。

2.基因检测指导用药

随着医学的发展，基因检测在心血管药物治疗中的应用逐渐受到重视。某些基因多态性可能影响药物的代谢和疗效。例如，CYP2C19基因多态性可影响氯吡格雷的代谢，对于携带某些特定基因变异的患者，可能需要调整氯吡格雷的剂量或选择其他抗血小板药物。药师可以根据基因检测结果，为医生提供更精准的药物选择建议。

（二）药物剂量调整与治疗监测

1.剂量调整依据

根据患者的病情变化和药物反应来调整剂量。在治疗高血压过程中，如果患者血压控制不理想，药师会协助医生分析原因，可能是药物剂量不足，也可能是存在药物相互作用等因素。对于使用地高辛治疗心力衰竭的患者，要根据血药浓度、心率、心电图等指标调整剂量，确保地高辛在有效且安全的范围内，避免中毒。

2.治疗监测

药师参与心血管疾病药物治疗的监测工作，包括监测药物的不良反应、血药浓度等。对于使用胺碘酮的患者，要定期检查甲状腺功能、肝功能、胸部X光等，以便及时发现可能出现的不良反应。在使用华法林抗凝治疗时，要密切监测国际标准化比值（INR），根据INR值调整华法林剂量，保证抗凝效果的同时减少出血风险。

（三）药物相互作用管理

1.识别潜在相互作用

心血管疾病患者常常同时使用多种药物，增加了药物相互作用的风险。药师会识别患者正在使用的药物之间是否存在相互作用。例如，同时使用维拉帕米和地高辛时，维拉帕米可使地高辛血药浓度升高，增加地高辛中毒的风险。药师会及时告知医生，并提出合理的建议，如调整药物剂量或选择替代药物。

2.调整治疗方案

当发现药物相互作用时，药师会与医生共同调整治疗方案。如果患者在使用ACEI治疗高血压的同时需要使用非甾体抗炎药，由于非甾体抗炎药可能减弱ACEI的降压效果，药师可能会建议更换其他类型的止痛药物或加强血压监测，调整ACEI的剂量。

（四）患者教育与用药依从性

1.教育患者正确用药

药师向患者详细讲解药物的用法、用量、注意事项和可能出现的不良反应。例如，向使用硝酸甘油的患者演示正确的舌下含服方法，告知患者要随身携带硝酸甘油，在心绞痛发作时立即使用，并解释硝酸甘油可能引起头痛等不良反应，一般在用药几次后可逐渐耐受。对于使用抗凝药的患者，要强调按医嘱按时服药的重要性，避免漏服或自行停药。

2.提高用药依从性

通过多种方式提高患者的用药依从性。可以为患者设计简单易懂的用药时间表，使用药盒分装好每次的用药剂量。定期对患者进行随访，了解患者的用药情况，解答患者的疑问。对于因经济原因导致用药依从性差的患者，药师可以协助医生选择性价比高的药物或寻求相关的救助政策。

四、心血管疾病药物治疗中的特殊人群用药

（一）老年人

1.生理特点与用药关系

老年人身体机能衰退，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程都会发生改变。例如，老年人肝脏代谢酶活性降低，肾脏排泄功能减退，使得药物的半衰期延长，容易在体内蓄积。在使用心血管药物时，如地高辛、氨氯地平等，要适当调整剂量，从小剂量开始，缓慢增加。同时，老年人对药物不良反应的耐受性较差，更易出现低血压、心律失常等不良反应。

2.注意事项

对于老年心血管疾病患者，要尽量简化用药方案，减少药物种类。在使用降压药时，要注意平稳降压，避免血压波动过大。使用抗心律失常药物时，要密切监测心电图和心率变化，因为老年人更易出现药物致心律失常作用。

（二）儿童

1.心血管疾病特点与药物治疗

儿童心血管疾病相对较少，但先天性心脏病等情况仍需要药物治疗。儿童的生理特点与成人不同，药物的剂量需要根据体重或体表面积计算。例如，在使用地高辛治疗儿童先天性心脏病合并心力衰竭时，要精确计算剂量，避免剂量过大导致中毒。同时，儿童对药物的耐受性和反应也有其特殊性，如某些抗心律失常药物在儿童中的安全性和有效性可能与成人不同。

2.特殊考虑

在儿童心血管疾病药物治疗中，要考虑药物对儿童生长发育的影响。选择药物时，尽量选择对儿童生长发育无不良影响或影响较小的药物。同时，要注意儿童的用药依从性，可采用适合儿童的剂型（如糖浆剂、颗粒剂等）和给药方式（如口感好的药物），提高儿童的用药接受度。

（三）孕妇和哺乳期妇女

1.药物对胎儿和婴儿的影响

心血管疾病在孕妇中也有一定的发生率，如妊娠期高血压等。在选择药物治疗时，要考虑药物对胎儿的安全性。例如，ACEI和ARB类药物在妊娠期使用可能会导致胎儿畸形，应避免使用。而甲基多巴、拉贝洛尔等在妊娠期使用相对安全。在哺乳期，药物可能通过乳汁传递给婴儿，也要谨慎选择药物，如使用地高辛的哺乳期妇女，要注意监测婴儿是否有地高辛中毒的迹象。

2.治疗方案调整

对于孕妇和哺乳期妇女的心血管疾病治疗，需要妇产科医生和心内科医生共同制定治疗方案。药师要提供药物安全性方面的信息，协助调整药物，确保母婴安全。如果必须使用可能对胎儿或婴儿有一定影响的药物，要权衡利弊，并对胎儿或婴儿进行密切监测。

五、心血管疾病药物治疗的新进展与医院药学的应对

（一）新药物的出现

1.新型抗高血压药

近年来，一些新型抗高血压药物不断涌现，如肾素抑制剂阿利吉仑等。它通过直接抑制肾素，减少血管紧张素原转化为血管紧张素I，从而发挥降压作用。药师需要及时学习这些新药物的药理作用、不良反应、药物相互作用等知识，为医生和患者提供准确的信息。

2.新型抗心律失常药

新的抗心律失常药物在研发和应用中，如决奈达隆，它是一种不含碘的苯并呋喃衍生物，具有与胺碘酮类似的电生理作用，但不良反应相对较少。药师要了解这些新型药物的使用特点，参与其在临床应用中的药物治疗管理。

（二）治疗理念的更新

1.精准医疗在心血管疾病中的应用

精准医疗理念逐渐渗透到心血管疾病治疗中，除了基因检测指导用药外，还包括根据患者的疾病亚型、生物标志物等制定更精准的治疗方案。药师要适应这种变化，参与到多学科团队中，为精准医疗提供药学支持，如分析生物标志物与药物疗效的关系，协助选择更合适的药物。

2.综合管理理念

心血管疾病的综合管理强调不仅要控制血压、心率等指标，还要关注患者的生活质量、心理状态等。药师在患者的综合管理中可以发挥积极作用，如提供饮食和运动方面的建议（如高血压患者的低盐饮食、心力衰竭患者的适量运动等），同时关注患者的心理状态，因为心理因素可能影响患者的用药依从性和治疗效果。

六、结论

医院药学在心血管疾病药物治疗中起着至关重要的作用。从药物的选择、剂量调整、相互作用管理到患者教育和特殊人群用药，药师与医疗团队密切协作，确保心血管疾病患者能够获得安全、有效的药物治疗。随着心血管疾病治疗领域的不断发展，新药物和新治疗理念的出现，医院药师需要持续学习和更新知识，更好地为患者服务，提高心血管疾病的治疗质量，保障患者的健康和生活质量。