慢性阻塞性肺疾病 了解它 应对它

慢性阻塞性肺疾病 了解它 应对它

阮国虎  漯河市第二人民医院重症医学科

一、引言

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称 COPD）是一种常见的、可预防和治疗的慢性呼吸系统疾病。它严重影响患者的生活质量，给患者及其家庭带来沉重的负担，也给社会医疗资源造成巨大压力。了解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，对于早期发现、有效治疗和积极预防有着至关重要的作用。

二、慢性阻塞性肺疾病的定义与发病机制

（一）定义

慢性阻塞性肺疾病是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展，导致患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等一系列症状。

（二）发病机制

炎症机制

COPD 的本质是一种慢性炎症，主要累及肺部的中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。炎症细胞（如中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）在气道和肺组织中大量聚集，释放多种炎症介质（如白三烯 B4、IL - 8、TNF - α 等），这些炎症介质可以进一步引起气道黏膜充血、水肿，黏液分泌增加，气道平滑肌收缩，从而导致气道狭窄，气流受限。

蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡

人体的肺组织中存在蛋白酶和抗蛋白酶系统，正常情况下两者保持平衡。在 COPD 患者中，由于吸烟、空气污染等因素的刺激，炎症细胞释放的蛋白酶增加，如中性粒细胞释放的弹性蛋白酶，而抗蛋白酶（如 α1 - 抗胰蛋白酶）的活性相对或绝对不足，导致蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡。弹性蛋白酶等蛋白酶可以破坏肺组织的弹性纤维，引起肺泡壁破坏，肺气肿形成，同时也可导致气道壁损伤，促进气流受限的发展。

氧化 - 抗氧化失衡

香烟烟雾、工业废气等有害气体中含有大量的氧化物，可刺激机体产生氧化应激反应。在 COPD 患者中，氧化 - 抗氧化平衡被打破，体内氧化产物增多，如过氧化氢、超氧阴离子等。这些氧化产物可直接损伤气道上皮细胞、肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞，还可激活炎症细胞和炎症介质，进一步加重肺部的炎症反应，促进 COPD 的发展。

三、慢性阻塞性肺疾病的危险因素

（一）吸烟

吸烟是 COPD 最重要的危险因素。香烟烟雾中含有多种有害物质，如焦油、尼古丁、一氧化碳等。这些物质可直接刺激气道黏膜，引起炎症反应，破坏气道上皮细胞的纤毛运动，降低气道的净化功能，同时还可诱导氧化应激反应和蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡，导致气流受限。而且，吸烟的量越大、时间越长，患 COPD 的风险越高。被动吸烟也会增加患 COPD 的几率。

（二）空气污染

室内空气污染

在一些农村地区，使用生物燃料（如木材、秸秆等）进行烹饪和取暖，会产生大量的烟雾，其中含有可吸入颗粒物、二氧化硫、氮氧化物等有害物质，长期暴露于这种环境中可导致 COPD 的发生。此外，室内装修材料释放的甲醛、苯等挥发性有机化合物也可能对呼吸道产生刺激，增加患病风险。

室外空气污染

工业废气、汽车尾气等排放的污染物，如二氧化硫、二氧化氮、颗粒物（PM2.5、PM10）等，可吸入呼吸道，引起气道炎症和氧化应激反应。长期暴露在污染严重的环境中，尤其是雾霾天气频繁的地区，人们患 COPD 的可能性会增加。

（三）职业粉尘和化学物质

长期接触职业粉尘（如煤矿工人接触的煤尘、建筑工人接触的水泥尘等）和化学物质（如化工工人接触的氯气、氨等），这些物质可刺激和损伤呼吸道黏膜，导致慢性炎症，增加 COPD 的发病风险。一些长期从事农业生产的人群，因接触农药、化肥等化学物质，也可能患上 COPD。

（四）感染因素

儿童时期反复发生的呼吸道感染，如肺炎、支气管炎等，可能影响肺部的正常发育，增加成年后患 COPD 的可能性。在成人中，呼吸道病毒（如流感病毒、鼻病毒等）和细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）感染也是 COPD 急性加重的重要原因，反复感染可导致气道炎症加重，加速病情进展。

（五）遗传因素

某些遗传因素可使个体易患 COPD。例如，α1 - 抗胰蛋白酶缺乏是一种遗传缺陷，这种患者体内的 α1 - 抗胰蛋白酶水平显著降低，不能有效抑制蛋白酶的活性，容易发生肺气肿，尤其在年轻患者中，如果有早发性肺气肿家族史，应考虑 α1 - 抗胰蛋白酶缺乏的可能。

（六）其他因素

年龄增长也是 COPD 的一个危险因素，随着年龄的增加，肺功能逐渐下降，患 COPD 的风险升高。此外，社会经济地位较低的人群，由于生活环境较差、医疗保健条件不足等原因，COPD 的患病率也相对较高。

四、慢性阻塞性肺疾病的临床表现

（一）症状

慢性咳嗽

通常为首发症状，初期咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽一般不显著。咳嗽多为干咳或伴有少量白色黏液痰，随着病情进展，咳嗽可终年不愈。

咳痰

一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

气短或呼吸困难

这是 COPD 的标志性症状，早期在劳力时出现，如爬楼梯、快步走等活动后感到气短，随着病情发展，呼吸困难逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。

喘息和胸闷

部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸困难同时存在。

（二）体征

视诊

胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等特殊呼吸方式。

触诊

双侧语颤减弱。

叩诊

肺部过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降。

听诊

两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

五、慢性阻塞性肺疾病的诊断方法

（一）病史采集和症状评估

详细询问患者的吸烟史、职业暴露史、家族史、呼吸道感染史等危险因素，以及咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的发生时间、严重程度、变化情况等。症状评估对于初步判断病情有重要意义，例如使用改良的英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）来评估呼吸困难的程度。

（二）肺功能检查

肺功能检查是诊断 COPD 的金标准。主要指标包括第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC 比值等。在吸入支气管舒张剂后，如果 FEV1/FVC＜70%，则可确定存在持续气流受限，结合患者的症状、危险因素等可以诊断 COPD。同时，根据 FEV1 占预计值的百分比可以对 COPD 的严重程度进行分级。

（三）胸部 X 线和 CT 检查

胸部 X 线检查可表现为肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可显示肺气肿、肺大疱等病变。高分辨率 CT（HRCT）对于诊断肺气肿、确定肺部病变的范围和程度有更高的价值，可发现小叶中央型肺气肿、全小叶型肺气肿等不同类型的肺气肿表现，以及气道壁增厚、支气管扩张等改变。

（四）血气分析

对于有呼吸困难或病情较重的患者，血气分析可了解患者是否存在低氧血症、高碳酸血症以及酸碱平衡失调情况。可表现为低氧血症，随着病情进展可出现二氧化碳潴留，发生呼吸性酸中毒等。

（五）其他检查

血常规检查可在急性加重期发现白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。痰液检查可培养出病原菌，有助于指导抗感染治疗。

六、慢性阻塞性肺疾病的治疗

（一）稳定期治疗

教育与管理

对患者进行健康教育，包括让患者了解 COPD 的疾病知识、治疗方法、预防措施等，指导患者正确使用吸入装置，鼓励患者戒烟、适当运动等。同时，建立患者与医生之间的长期合作关系，定期随访，调整治疗方案。

支气管舒张剂

是控制 COPD 症状的主要药物。包括 β2 受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等短效制剂，噻托溴铵等长效制剂）以及茶碱类药物（如氨茶碱等）。这些药物可以松弛气道平滑肌，改善通气功能，缓解呼吸困难症状。不同类型的支气管舒张剂可以单独使用或联合使用。

糖皮质激素

对于重度和极重度且反复急性加重的 COPD 患者，长期规律吸入糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松等）与长效 β2 受体激动剂的复方制剂，可以减少急性加重的频率，改善生活质量。但长期使用糖皮质激素可能会有一些副作用，如口腔念珠菌感染、声音嘶哑等，需要注意预防。

祛痰药

对于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用祛痰药，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，促进痰液排出，减轻气道阻塞。

长期家庭氧疗

对于存在慢性呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗可以提高患者的生存率，改善生活质量。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为 1 - 2L/min，吸氧时间每天不少于 15 小时。

康复治疗

包括呼吸肌锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸等）、全身运动锻炼（如步行、太极拳等）、营养支持等，可以增强患者的呼吸功能和体力，提高生活自理能力。

（二）急性加重期治疗

确定急性加重的原因

常见原因包括呼吸道感染、空气污染等。应尽快进行痰液检查、血常规检查、胸部 X 线等检查，明确病因。

支气管舒张剂

增加支气管舒张剂的使用频率和剂量，可通过雾化吸入等方式给药，以迅速缓解呼吸困难症状。

糖皮质激素

全身使用糖皮质激素，如口服泼尼松或静脉使用甲泼尼龙等，可以减轻炎症反应，缩短急性加重期的病程。

抗菌药物

如果有细菌感染的证据，如痰液变黄、白细胞增高等，应根据病原菌类型及药敏试验结果合理选用抗菌药物，如 β - 内酰胺类 /β - 内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等。

氧疗

根据患者的血氧情况，调整氧疗方式和氧浓度，保证血氧饱和度在 88% - 92% 之间，避免二氧化碳潴留加重。对于病情严重、呼吸衰竭加重的患者，可能需要无创或有创机械通气治疗。

七、慢性阻塞性肺疾病的预防

（一）戒烟

戒烟是预防 COPD 的最重要措施。无论是主动吸烟还是被动吸烟，都应该尽量避免。对于吸烟者，可以通过戒烟咨询、药物辅助戒烟（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰等）等方法来帮助戒烟。

（二）减少职业和环境暴露

对于从事有粉尘和化学物质暴露职业的人群，应采取有效的防护措施，如佩戴口罩、防护面罩等。改善室内外空气质量，减少空气污染对呼吸道的刺激。例如，使用清洁能源代替生物燃料，加强工业废气和汽车尾气的治理等。

（三）预防呼吸道感染

在流感季节，可以接种流感疫苗；对于年龄较大、肺功能较差等高危人群，还可以接种肺炎球菌疫苗，以减少呼吸道感染的发生，从而降低 COPD 急性加重的风险。同时，注意个人卫生，勤洗手，避免接触感染源。

（四）增强体质

保持适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，可以增强心肺功能，提高机体免疫力。合理饮食，保证营养均衡，多吃蔬菜水果等富含维生素和蛋白质的食物。此外，保持良好的心理状态，避免精神紧张和焦虑，对于预防 COPD 也有一定的帮助。

八、结语

慢性阻塞性肺疾病是一种严重危害人类健康的慢性呼吸系统疾病，但通过对其发病机制、危险因素、临床表现、诊断方法、治疗和预防等方面的深入了解，我们可以更好地应对这一疾病。对于患者来说，早期诊断、积极治疗和坚持预防措施，可以有效控制病情，提高生活质量。对于社会而言，加强健康教育和环境保护，有助于降低 COPD 的患病率，减轻医疗负担，保障公众的呼吸健康。