认识休克，为生命护航 —— 内科急危重症科普

认识休克，为生命护航 —— 内科急危重症科普

刘强  光山县人民医院EICU

一、引言

休克是内科急危重症领域中一个极其关键的概念，它像一场突如其来的风暴，迅速而猛烈地威胁着患者的生命。无论是在医院的急诊室、内科病房，还是在日常生活中，对休克有一定的认识都可能成为挽救生命的关键。了解休克的发生机制、常见原因、临床表现、诊断方法以及治疗措施，能够让我们在面对这一紧急情况时，不再束手无策，而是为生命保驾护航。

二、休克的定义与发生机制

（一）定义

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合征。简言之，就是身体的血液循环出现了严重问题，导致各个器官得不到足够的血液供应。

（二）发生机制

微循环障碍

休克早期，由于有效循环血量减少，机体通过一系列代偿机制，使交感 - 肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。这会引起皮肤、腹腔内脏和肾脏的小血管收缩，以保证心、脑等重要器官的血液灌注。但随着病情发展，如果休克原因未得到纠正，微循环持续缺血，会导致微循环淤血，大量血液滞留在微循环内，进一步加重有效循环血量的不足。

细胞代谢紊乱

休克时，由于组织灌注不足，细胞缺氧，细胞内的有氧呼吸受到抑制，无氧酵解增强。这会导致乳酸等酸性代谢产物大量堆积，引起代谢性酸中毒。同时，细胞能量产生减少，细胞膜上的钠 - 钾泵功能障碍，细胞内钠离子增多，钾离子外流，细胞水肿、变性，甚至坏死。

炎症介质释放与器官功能损害

休克状态下，机体可产生大量炎症介质，如肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）、白细胞介素 - 1（IL - 1）等。这些炎症介质可进一步加重微循环障碍，引起血管内皮细胞损伤、血小板聚集和凝血功能异常，导致弥散性血管内凝血（DIC）的发生。同时，炎症介质还可对心、肺、肾、肝等重要器官造成损害，引发多器官功能障碍综合征（MODS）。

三、休克的常见原因

（一）低血容量性休克

失血性休克

常见于外伤导致的大血管破裂、消化道出血（如胃溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血等）、妇产科疾病引起的大量失血（如产后大出血）等情况。大量血液丢失，使循环血量急剧减少，无法维持正常的组织灌注。

创伤性休克

严重的创伤，如骨折、大面积烧伤、挤压伤等，除了有血液的丢失外，还会因创伤部位的疼痛、组织损伤后释放的炎症介质以及局部水肿等因素，导致有效循环血量减少和微循环障碍。

失液性休克

剧烈呕吐、腹泻、大汗淋漓、过度利尿等情况可导致大量体液丢失，如果得不到及时补充，会引起血容量不足，引发休克。例如，霍乱患者由于剧烈的腹泻和呕吐，可在短时间内出现休克症状。

（二）感染性休克

严重的感染是感染性休克的主要原因，常见于革兰阴性菌感染（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等）和革兰阳性菌感染（如金黄色葡萄球菌等）。细菌产生的内毒素或外毒素可激活机体的免疫系统，引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致微循环障碍、组织灌注不足和器官功能损害。如败血症、重症肺炎等严重感染性疾病都可能发展为感染性休克。

（三）心源性休克

主要是由于心脏功能严重受损，导致心输出量急剧减少引起。常见于急性心肌梗死、严重心律失常（如室颤、三度房室传导阻滞等）、心肌病晚期等。当心脏不能有效地将血液泵入血管时，会使全身血液循环障碍，组织器官缺血缺氧。

（四）过敏性休克

这是一种严重的过敏反应，当机体接触到某些过敏原（如药物、食物、昆虫毒液等）后，会迅速产生大量的免疫球蛋白 E（IgE），激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，释放组胺、白三烯等生物活性物质。这些物质可引起全身血管扩张、毛细血管通透性增加、平滑肌收缩，导致血压急剧下降、呼吸困难等休克症状。例如，对青霉素过敏的患者在注射青霉素后可能会发生过敏性休克。

（五）神经源性休克

常因剧烈的神经刺激引起，如严重的脑部创伤、脊髓损伤、麻醉意外等。这些因素可导致交感神经功能抑制，血管舒张，血液大量滞留在血管床内，有效循环血量减少，从而引发休克。

四、休克的临床表现

（一）休克早期（代偿期）

患者可表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、呼吸加快、尿量减少等。此时，血压可能正常或稍高，但脉压差减小。这是因为机体通过交感神经兴奋等代偿机制，维持血压在一定水平，但已经出现了微循环缺血的表现。

（二）休克中期（失代偿期）

患者意识由清醒转为淡漠、迟钝，甚至昏迷。皮肤发绀、花斑，四肢湿冷更加明显，心率进一步加快，呼吸急促，血压进行性下降，尿量明显减少或无尿。此时，微循环淤血，组织器官缺血缺氧加重，器官功能开始受到损害。

（三）休克晚期（难治期）

患者出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能障碍综合征（MODS）的表现。皮肤、黏膜和内脏广泛出血，如鼻出血、呕血、便血等。同时，心、肺、肾、肝等重要器官功能衰竭，如呼吸困难、急性肾衰竭（少尿或无尿、血肌酐升高等）、肝功能损害（黄疸、肝酶升高等），最终可导致患者死亡。

五、休克的诊断方法

（一）病史询问

详细询问患者的发病经过，包括是否有外伤、出血、感染、过敏等病史，以及近期的用药情况、基础疾病等。例如，对于一个有胃溃疡病史的患者，突然出现呕血和休克症状，应高度怀疑失血性休克。

（二）体格检查

重点检查患者的生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、神志状态、皮肤色泽和温度、尿量等。观察有无皮肤瘀斑（提示可能有 DIC）、有无呼吸困难（可能有心肺功能损害）等。同时，检查患者是否有外伤、出血部位等。

（三）实验室检查

血常规

可了解患者的红细胞、白细胞、血小板等情况。在失血性休克时，红细胞和血红蛋白可能降低；感染性休克时，白细胞可能升高或降低（严重感染时可出现白细胞减少）。

血生化检查

检测血肌酐、尿素氮、肝功能指标、电解质等，有助于评估肾脏、肝脏等器官的功能状态，以及是否存在电解质紊乱。例如，血肌酐升高提示可能有急性肾衰竭。

凝血功能检查

包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，判断是否有凝血功能异常，是否发生 DIC。

动脉血气分析

了解患者的氧分压、二氧化碳分压、pH 值等，判断是否有呼吸功能障碍和酸碱平衡失调。

（四）影像学检查

根据患者的具体情况，可选择胸部 X 线、CT、超声等检查。如对于胸部外伤患者，胸部 X 线或 CT 可发现有无血气胸等情况；对于怀疑有腹腔内出血的患者，超声检查可帮助确定出血部位。

六、休克的治疗

（一）一般治疗

体位

患者应采取休克卧位，即头和躯干抬高 20° - 30°、下肢抬高 15° - 20°，这种体位有利于增加回心血量，改善脑部血液供应。

保持呼吸道通畅

清除口腔和鼻腔内的异物、分泌物，必要时行气管插管或气管切开，给予氧气吸入，保证患者有足够的氧气供应。

建立静脉通路

迅速建立多条有效的静脉通路，以便快速补液、输血和给药。一般选择上肢大静脉或中心静脉。

（二）病因治疗

针对不同类型的休克原因进行治疗。

失血性休克

尽快止血是关键。对于外伤出血可采用压迫、包扎、缝合等方法止血；对于消化道出血可使用内镜下止血、药物止血（如生长抑素等）或手术治疗。同时，快速补充血容量，可输入晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液等）和胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白等），必要时输血。

感染性休克

积极控制感染，根据病原菌类型和药敏试验结果选用有效的抗菌药物，足量、联合应用。同时，清除感染灶，如脓肿切开引流等。此外，给予液体复苏和血管活性药物支持循环。

心源性休克

治疗原发病，如急性心肌梗死患者可进行溶栓、介入治疗（如冠状动脉支架植入）等。同时，使用强心药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）、血管扩张剂（如硝酸甘油等）和利尿剂（如呋塞米等），改善心脏功能和减轻心脏负荷。

过敏性休克

立即停止接触过敏原，皮下或静脉注射肾上腺素，这是治疗过敏性休克的关键措施。同时，给予抗组胺药物（如苯海拉明等）、糖皮质激素（如地塞米松等），保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管插管或切开。

神经源性休克

去除神经刺激因素，如治疗脑部或脊髓损伤。同时，使用血管收缩药物（如去甲肾上腺素等）升高血压，补充血容量。

（三）补充血容量

这是休克治疗的重要环节。根据休克的类型和患者的具体情况选择合适的液体进行补液。一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液，以迅速扩充有效循环血量。然后根据病情需要，适当补充胶体液和血液制品。在补液过程中，要密切监测患者的心率、血压、尿量、中心静脉压等指标，以调整补液速度和量，避免补液不足或过量。

（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

休克患者常伴有代谢性酸中毒，可根据血气分析结果适当补充碱性药物，如碳酸氢钠。同时，注意纠正电解质紊乱，如低血钾、高血钾等，维持内环境的稳定。

（五）血管活性药物的应用

当休克患者经过补液治疗后血压仍不能维持正常时，可使用血管活性药物。常用的血管活性药物包括血管收缩剂（如去甲肾上腺素、肾上腺素等）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠等）。血管收缩剂可升高血压，但可能加重微循环障碍；血管扩张剂可改善微循环，但可能导致血压下降。因此，需要根据患者的具体情况合理选择和使用，一般将血管收缩剂和血管扩张剂联合应用，以达到既能维持血压，又能改善微循环的目的。

（六）其他治疗

对于休克晚期出现弥散性血管内凝血（DIC）的患者，要根据病情使用肝素等抗凝药物，阻止 DIC 的进一步发展。同时，加强对重要器官（如心、肺、肾、肝等）的功能支持，如使用呼吸机辅助呼吸、血液透析等，预防和治疗多器官功能障碍综合征（MODS）。

七、结语

休克作为内科急危重症领域的重大挑战，需要我们高度重视。无论是医护人员还是普通民众，对休克的认识和了解都能在关键时刻发挥作用。在日常生活中，如果遇到可能发生休克的情况，如有人严重受伤、突发过敏反应等，及时采取正确的急救措施，如呼叫急救人员、让患者保持合适体位等，可能为后续的治疗争取宝贵的时间。而对于医护人员来说，准确的诊断和迅速、有效的治疗是挽救休克患者生命的关键。希望通过对休克知识的科普，能让更多的人在面对这一紧急情况时，为生命护航。