小儿麻醉：守护天使的安全睡眠

小儿麻醉：守护天使的安全睡眠

谢曙光 河南省固始县人民医院手术麻醉科

一、引言

小儿手术在现代医学中日益常见，无论是先天性疾病的矫正、外伤的处理还是其他医疗需求，麻醉在其中都起着至关重要的作用。小儿麻醉与成人麻醉有很大区别，因为小儿不是成人的缩小版，他们在生理、心理和解剖等方面都有其独特性。了解小儿麻醉的注意事项对于保障手术安全、促进患儿术后恢复有着深远意义。

二、小儿生理特点与麻醉的关系

 （一）呼吸系统

1. 小儿的气道较成人狭窄，且在环状软骨水平气道最窄。这使得小儿在麻醉过程中更容易发生气道梗阻。例如，轻微的黏膜水肿或分泌物增多都可能显著影响气道通畅性。新生儿和婴儿主要靠鼻呼吸，鼻腔相对狭窄，在麻醉诱导和维持过程中，如果鼻黏膜受到刺激或肿胀，可能导致呼吸困难。

2. 小儿的呼吸频率快且呼吸储备功能较差。他们的分钟通气量主要依赖于呼吸频率，潮气量相对固定。麻醉药物可能抑制呼吸，导致呼吸频率减慢，从而使通气量迅速减少。例如，在使用阿片类药物进行麻醉时，如果剂量不当，很容易引起呼吸抑制。而且，小儿的胸廓柔软，呼吸肌力量较弱，胸壁顺应性高，在麻醉状态下，更易出现通气不足和呼吸功能障碍。

 （二）循环系统

1. 小儿的心脏每搏输出量相对固定，心输出量主要靠心率来维持。因此，在麻醉过程中，心率的变化对心输出量影响很大。例如，挥发性麻醉药、抗胆碱能药物等都可能引起心率变化。如果心率过慢，心输出量会急剧下降，导致组织灌注不足。

2. 小儿的血容量相对较少，对失血的耐受性差。手术中的少量失血就可能引起血压明显下降和休克。比如，一个新生儿的血容量约为80  90ml/kg，一个简单的小手术若失血达到10%  15%的血容量，就可能需要输血来维持循环稳定。

 （三）神经系统

1. 小儿的神经系统发育不完善，对麻醉药物的反应与成人不同。例如，新生儿和婴儿的血  脑屏障尚未完全成熟，某些麻醉药物更容易进入脑组织，可能导致药物作用时间延长或出现与成人不同的不良反应。而且，小儿的体温调节中枢发育也不完善，在麻醉状态下更容易出现体温异常，如低体温或高体温，这都会影响麻醉的安全性和手术预后。

2. 小儿在麻醉苏醒期可能出现谵妄、躁动等情况。这与小儿的心理状态、麻醉药物残留以及手术创伤等因素有关。例如，在一些耳部、眼部手术苏醒后，小儿可能因不适和恐惧而出现剧烈哭闹和躁动，增加了意外损伤的风险。

 （四）肝肾功能

1. 小儿的肝脏酶系统发育不完全，药物代谢能力相对较弱。许多麻醉药物在肝脏的代谢速度较慢，导致药物在体内的半衰期延长。比如，一些经肝脏代谢的麻醉诱导药物在小儿体内可能停留时间更长，增加了药物不良反应的发生几率。

2. 小儿的肾功能在出生后逐渐发育成熟。在新生儿期，肾脏对药物的排泄能力有限，使用一些经肾脏排泄的麻醉药物或其代谢产物可能在体内蓄积，影响患儿的恢复。

三、小儿麻醉前评估

 （一）病史采集

1. 详细询问患儿的出生史，包括是否早产、有无窒息史等。早产患儿可能存在呼吸、循环等系统发育不成熟的问题，麻醉风险相对较高。例如，早产儿的肺表面活性物质缺乏，在麻醉过程中更容易出现呼吸窘迫。

2. 了解患儿的既往疾病史，如先天性心脏病、癫痫、哮喘等。先天性心脏病患儿在麻醉过程中需要特别注意维持循环稳定和氧合，避免加重心脏负担。有癫痫病史的患儿在选择麻醉药物时要避免诱发癫痫发作的药物。哮喘患儿则要注意防止气道痉挛。

3. 询问近期有无上呼吸道感染。小儿上呼吸道感染后气道高反应性可持续数周，在此期间进行麻醉，术中、术后发生喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道并发症的几率明显增加。

 （二）体格检查

1. 重点检查患儿的气道情况，包括有无扁桃体肥大、腺样体增生等。扁桃体肥大的患儿在麻醉诱导和苏醒过程中更容易出现气道梗阻，需要做好相应的准备，如准备合适的气道管理工具。

2. 评估心肺功能，听诊心肺有无杂音、异常呼吸音等。对于有心脏杂音的患儿，需要进一步通过心电图、超声心动图等检查来评估心脏功能和结构，以确定麻醉方案。

3. 检查患儿的神经系统状况，包括精神状态、肌力、肌张力等。对于存在神经系统异常的患儿，在麻醉过程中要密切观察其对麻醉药物的反应。

 （三）实验室检查

1. 常规检查血常规、凝血功能等。血常规可以了解患儿有无贫血、感染等情况，凝血功能异常可能影响手术中的止血和术后恢复，对于一些大手术或可能有出血风险的手术尤为重要。

2. 根据患儿的具体情况，可能需要进行肝肾功能、电解质检查等。例如，对于长期使用某些药物或有肝肾疾病家族史的患儿，这些检查有助于评估患儿对麻醉药物的代谢和排泄能力。

3. 对于存在心肺疾病或复杂手术的患儿，可能需要进行心电图、胸部 X 光片、超声心动图等检查，以全面评估心肺功能和结构。

四、小儿麻醉前准备

 （一）禁食禁水

1. 小儿的胃排空时间较成人长，为了防止麻醉过程中发生反流、误吸，需要严格遵循禁食禁水时间。一般来说，清饮料的禁食时间为2小时，母乳禁食4小时，配方奶禁食6小时，固体食物禁食8小时。但对于一些特殊情况，如急诊手术或病情不稳定的患儿，禁食禁水时间可能需要适当调整，同时要采取相应的预防误吸措施，如使用胃管减压等。

2. 向家长详细解释禁食禁水的重要性，确保家长能够配合。家长的理解和配合对于保证禁食禁水的严格执行至关重要，否则可能因患儿进食或饮水而增加麻醉风险。

 （二）心理准备

1. 小儿对医院环境和手术往往存在恐惧心理。可以在术前通过游戏、玩具等方式缓解患儿的紧张情绪。例如，在麻醉诱导前，让患儿玩一些熟悉的玩具，或者观看一些有趣的动画视频，有助于分散其注意力，减少哭闹。

2. 对于年龄较大的患儿，可以简单向他们解释手术和麻醉的过程，用通俗易懂的语言回答他们的问题，让他们有一定的心理准备。同时，家长的陪伴也能给患儿带来很大的心理安慰，在条件允许的情况下，尽量让家长陪伴患儿直至麻醉诱导。

 （三）设备和药物准备

1. 根据患儿的年龄、体重和手术类型，准备合适的麻醉设备，包括合适大小的面罩、喉镜、气管导管、喉罩等气道管理设备。例如，对于新生儿，要使用超小号的气管导管和喉镜叶片，以确保气道管理的顺利进行。

2. 准备充足的麻醉药物和急救药物。麻醉药物的选择要根据患儿的具体情况，如年龄、身体状况等。急救药物包括肾上腺素、阿托品、麻黄碱等，以应对麻醉过程中可能出现的低血压、心动过缓、支气管痉挛等紧急情况。

五、小儿麻醉方法选择

 （一）全身麻醉

1. 吸入麻醉是小儿麻醉常用的方法之一。常用的吸入麻醉药如七氟烷具有诱导迅速、苏醒快、气味好闻等优点，特别适合小儿麻醉诱导。在吸入麻醉诱导过程中，可以让患儿在熟悉的环境中（如父母陪伴下）逐渐进入麻醉状态。例如，在手术室外的诱导室，患儿可以在家长怀抱中吸入七氟烷，减少了与父母分离的恐惧。

2. 静脉麻醉也是常用的全身麻醉方法。对于一些不配合吸入麻醉诱导的患儿或需要快速诱导的情况，可以选择静脉麻醉。常用的静脉麻醉药物如丙泊酚，起效快，但在使用时要注意其对呼吸和循环的抑制作用，尤其是在小儿剂量的准确计算和缓慢注射方面要格外谨慎。同时，为了减轻静脉穿刺给患儿带来的痛苦，可以使用局部麻醉药膏进行皮肤表面麻醉。

3. 肌肉注射麻醉适用于一些不配合静脉穿刺和吸入麻醉诱导的患儿，但这种方法可能会引起局部疼痛，且药物吸收可能不稳定，目前应用相对较少。常用的肌肉注射麻醉药物如氯胺酮，在使用时要注意其可能引起的分泌物增多、幻觉等不良反应。

 （二）区域麻醉

1. 椎管内麻醉在小儿下腹部、下肢手术中有一定应用。但小儿椎管内麻醉的操作难度较大，因为小儿的脊柱和脊髓解剖结构与成人不同。在进行椎管内麻醉时，要准确确定穿刺间隙，控制麻醉药物剂量，避免损伤脊髓和神经。例如，在小儿腰麻中，药物剂量要根据患儿的年龄、体重等因素精确计算，以免出现高平面阻滞导致呼吸和循环抑制。

2. 神经阻滞在小儿手术中也有一定的应用前景。如上肢手术可以采用臂丛神经阻滞，下肢手术可以采用坐骨神经、股神经阻滞等。神经阻滞可以减少全身麻醉药物的用量，有利于患儿术后的快速苏醒和恢复。但小儿神经阻滞需要借助超声等可视化技术，以提高穿刺的准确性和安全性。

 （三）复合麻醉

在许多小儿手术中，常采用复合麻醉的方法，如全身麻醉复合区域麻醉。这种方法结合了全身麻醉和区域麻醉的优点，可以减少全身麻醉药物的用量，提高麻醉质量，降低麻醉风险。例如，在小儿腹部手术中，可以在全身麻醉的基础上联合硬膜外阻滞，既能保证患儿在手术过程中的无痛和安静，又能减少全身麻醉药物对呼吸、循环等系统的影响。

六、小儿麻醉中的监测

 （一）基本监测

1. 心电图监测可以实时观察患儿的心率、心律变化。在麻醉过程中，心率和心律的变化可能是麻醉药物不良反应、手术刺激或其他病理情况的早期信号。例如，挥发性麻醉药可能引起心率减慢，若同时伴有心律失常，需要及时调整麻醉深度或采取相应的治疗措施。

2. 无创血压监测是小儿麻醉中常用的监测方法。通过定期测量血压，可以了解患儿的循环状态。小儿血压容易受到麻醉、手术等因素的影响，血压过低可能导致组织灌注不足，过高则可能增加心脏负担和出血风险。根据患儿的年龄和体重，要选择合适大小的血压袖带，以保证测量的准确性。

3. 脉搏血氧饱和度监测可以持续监测患儿的血氧饱和度。在麻醉过程中，任何导致通气不足、氧合障碍的因素都可以通过血氧饱和度的变化反映出来。例如，气道梗阻、呼吸抑制等情况会使血氧饱和度迅速下降，一旦发现血氧饱和度降低，要及时检查和处理气道问题。

 （二）特殊监测

1. 呼气末二氧化碳监测对于评估小儿通气功能非常重要。它可以反映患儿的肺泡通气量，及时发现通气不足或过度通气等情况。在小儿麻醉中，尤其是在使用机械通气时，呼气末二氧化碳监测是必不可少的。例如，在气管插管后，如果呼气末二氧化碳数值异常，可能提示气管导管位置不当或通气参数设置不合理。

2. 体温监测在小儿麻醉中也不容忽视。小儿在麻醉状态下容易出现体温异常，通过体温监测可以及时发现低体温或高体温情况。低体温可能导致患儿凝血功能障碍、苏醒延迟等问题，高体温则可能引起惊厥等严重后果。可以使用体温探头监测患儿的核心体温，如食管温度、直肠温度等，并采取相应的保温或降温措施。

3. 对于一些复杂的小儿手术或存在心肺功能异常的患儿，可能需要进行有创血压监测、中心静脉压监测等，以更准确地评估患儿的循环状态和指导液体治疗。

七、小儿麻醉苏醒期管理

 （一）苏醒期特点

1. 小儿在麻醉苏醒期可能出现躁动、谵妄等情况。这与麻醉药物残留、疼痛、不适以及对陌生环境的恐惧等因素有关。躁动的小儿可能会自行拔除气管导管、静脉导管等，增加了出血、气道损伤等风险。例如，在一些眼科手术后，小儿可能因眼部包扎不适而出现剧烈哭闹和躁动。

2. 小儿的呼吸功能在苏醒期可能尚未完全恢复正常。麻醉药物对呼吸的抑制作用可能仍存在，同时气道反射也可能较迟钝。因此，在苏醒期要密切观察患儿的呼吸情况，确保气道通畅，防止反流、误吸等情况发生。

 （二）苏醒期管理措施

1. 保持合适的体位。在患儿苏醒过程中，要将患儿置于侧卧位或头偏向一侧的体位，以利于分泌物引流，防止误吸。对于气管插管的患儿，在拔管前要充分吸净气管和口腔内的分泌物。

2. 控制疼痛。苏醒期的疼痛是导致小儿躁动的重要原因之一。可以通过静脉注射或口服镇痛药物、局部神经阻滞等方式缓解疼痛。例如，在小儿腹部手术后，可以使用腹横肌平面阻滞来减轻术后疼痛，同时配合适量的阿片类药物或非甾体类抗炎药。

3. 提供舒适的环境。减少环境中的噪音、强光等刺激，尽量让患儿在安静、舒适的环境中苏醒。家长的陪伴也能起到安抚患儿的作用，在条件允许的情况下，可以让家长在苏醒室陪伴患儿。

4. 密切观察患儿的生命体征和意识状态。在苏醒期要持续监测患儿的心率、血压、血氧饱和度等生命体征，以及观察患儿的意识恢复情况。一旦发现异常，如呼吸抑制、血压异常、惊厥等，要及时进行处理。

八、小儿麻醉后的并发症及处理

 （一）呼吸系统并发症

1. 喉痉挛是小儿麻醉后常见的呼吸系统并发症之一。常因气道刺激、浅麻醉状态下的刺激等引起。一旦发生喉痉挛，要立即停止刺激，加深麻醉，必要时使用肌肉松弛剂进行气管插管，以保证气道通畅。例如，在麻醉苏醒期，吸痰操作不当可能刺激喉部引起喉痉挛，此时要迅速采取措施，避免长时间缺氧导致严重后果。

2. 支气管痉挛也可能发生，尤其是在有哮喘病史或气道高反应性的患儿中。表现为呼气性呼吸困难、哮鸣音等。治疗包括使用支气管扩张剂、加深麻醉等措施，同时要查找并去除诱发因素。

3. 术后呼吸抑制可能是由于麻醉药物残留、疼痛等因素引起。对于呼吸抑制的患儿，要给予面罩吸氧、辅助通气等支持，必要时使用拮抗剂逆转麻醉药物的作用。

 （二）循环系统并发症

1. 低血压可能是由于失血、麻醉药物对循环的抑制、液体不足等原因引起。要及时补充血容量，调整麻醉深度，必要时使用血管活性药物提升血压。例如，在小儿大手术中，如果失血较多，要及时输血或输注胶体液、晶体液等。

2. 心动过缓可能是由于麻醉药物、低体温、缺氧等因素引起。可以使用阿托品等药物提升心率，同时要纠正引起心动过缓的原因。

 （三）神经系统并发症

1. 惊厥在小儿麻醉后相对少见，但可能因高热、低血糖、低血钙等因素引起。一旦发生惊厥，要保持患儿呼吸道通畅，防止受伤，同时使用止惊药物，并查找和治疗病因。

2. 苏醒期谵妄和躁动可能导致患儿受伤，需要通过镇痛、镇静、安抚等措施进行处理，同时要确保患儿的安全。

 （四）其他并发症

1. 恶心、呕吐是小儿麻醉后常见的并发症之一，可能与麻醉药物、手术类型等因素有关。可以通过使用止吐药物、调整麻醉方案等方式减少恶心、呕吐的发生。例如，在使用某些吸入麻醉药后，恶心、呕吐的发生率较高，可以适当减少其用量或联合使用其他药物来降低这种并发症的发生。

2. 术后尿潴留可能在一些下腹部、盆腔手术的小儿中出现。要注意观察患儿的排尿情况，对于尿潴留的患儿，可以采用诱导排尿、导尿等措施。

九、结论

小儿麻醉是一项复杂而又极具挑战性的工作，需要麻醉医生充分了解小儿的生理、心理特点，做好全面的麻醉前评估、准备，选择合适的麻醉方法和监测手段，并在麻醉过程中以及苏醒期密切关注患儿的情况，及时处理可能出现的并发症。只有这样，才能保障小儿在手术过程中的安全和舒适，促进患儿术后的顺利恢复，让每一个小天使都能在麻醉的守护下度过手术难关，健康成长。同时，随着医学的不断发展，小儿麻醉技术和理念也在不断更新和完善，我们要持续学习和研究，为小儿麻醉提供更优质的医疗服务。