认识心律失常，关注心血管健康

认识心律失常，关注心血管健康

王淑贞 新密市曲梁镇中心卫生院

一、引言

心血管系统犹如人体的生命之河，为各个器官源源不断地输送着维持生命的血液。然而，这条河流也可能会出现一些“湍流”，心律失常就是其中之一。在现代社会，随着生活节奏的加快、生活方式的改变以及人口老龄化的加剧，心律失常的发病率逐年上升，对人们的健康构成了严重威胁。了解心律失常的相关知识，对于早期发现、诊断和治疗，以及维护心血管健康至关重要。

二、什么是心律失常

 （一）心律失常的定义

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。正常的心脏节律是由位于右心房上部的窦房结作为主导起搏点，以每分钟60  100次的频率有规律地发放冲动，然后通过心脏的传导系统（包括结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维网），将冲动有序地传至心房和心室，引起心脏的收缩和舒张。当这个过程中的任何一个环节出现问题时，就可能导致心律失常。

 （二）心律失常的分类

1. 按心率快慢分类

     快速性心律失常：包括窦性心动过速（心率>100次/分）、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等。其中，心房颤动是临床上最常见的持续性心律失常之一，其心房失去了有效的收缩，代之以快速而不协调的颤动，频率可达350  600次/分。

     缓慢性心律失常：如窦性心动过缓（心率<60次/分）、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。病态窦房结综合征是由于窦房结及其周围组织的病变，导致窦房结功能减退，可出现显著的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞等。

2. 按发生机制分类

     冲动形成异常：可分为自律性异常和触发活动。正常情况下，心脏的自律细胞具有自动产生节律性兴奋的能力，但如果自律细胞的自律性增高或降低，就会导致心律失常。例如，在心肌缺血、缺氧等情况下，心肌细胞的自律性可能会异常升高，引发异位搏动。触发活动则是在一次正常的动作电位后，由于细胞膜电位的振荡而产生的异常冲动，常见于洋地黄中毒等情况。

     冲动传导异常：包括传导阻滞和折返。传导阻滞可发生在心脏传导系统的各个部位，如房室传导阻滞，可分为一度（传导时间延长）、二度（部分冲动不能下传）和三度（所有冲动都不能下传）。折返是快速性心律失常的重要发生机制之一，当心脏的某一局部存在两条或两条以上的传导通路，且这些通路的传导速度和不应期不同时，冲动在这些通路中反复循环传导，就会形成折返性心律失常，如阵发性室上性心动过速。

三、心律失常的病因

 

 （一）生理性因素

1. 运动、情绪激动

当人体进行剧烈运动或处于紧张、激动、恐惧等强烈情绪状态时，体内会分泌肾上腺素等激素，这些激素会刺激心脏，使心率加快，可能出现窦性心动过速等生理性的心律失常。一般在情绪稳定或休息后，心率可恢复正常。

2. 睡眠

在睡眠过程中，尤其是深度睡眠时，人体的副交感神经兴奋，心率会减慢，可能出现窦性心动过缓，这也是一种正常的生理现象。

 （二）病理性因素

1. 心血管疾病

     冠心病：冠状动脉粥样硬化导致心肌供血不足，可引起心肌细胞的电生理特性改变，容易出现心律失常。特别是在心肌梗死时，梗死区域及周边心肌的电活动紊乱，可导致室性早搏、室性心动过速甚至心室颤动等严重心律失常，是心肌梗死患者死亡的重要原因之一。

     心肌病：如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。扩张型心肌病患者心脏扩大、心肌收缩力减弱，心肌细胞之间的连接和传导功能受损，常伴有各种心律失常，如心房颤动、室性心律失常等。肥厚型心肌病由于心肌肥厚，心肌细胞排列紊乱，可导致心肌电活动异常，易出现室性心律失常，增加了猝死的风险。

     心脏瓣膜病：例如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等。这些瓣膜病变可导致心房或心室的扩大、心肌肥厚，影响心脏的正常电生理活动，引起心律失常。长期的二尖瓣狭窄可导致左心房扩大，容易出现心房颤动。

     先天性心脏病：一些先天性心脏结构异常，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等，可因心脏血流动力学的改变，引起心房、心室的扩大和心肌肥厚，从而诱发心律失常。房间隔缺损患者由于心房水平的左向右分流，可导致右心房、右心室增大，增加了心律失常的发生几率。

2. 全身性疾病

     电解质紊乱：血钾、血钙、血镁等电解质的异常对心脏电活动影响很大。高钾血症可使心肌细胞兴奋性先升高后降低，出现心律失常，严重时可导致心脏骤停。低钾血症则可使心肌细胞的自律性增高，容易出现室性早搏、室性心动过速等。低钙血症可使心肌收缩力减弱，QT间期延长，增加心律失常的发生风险。

     内分泌疾病：甲状腺功能亢进时，甲状腺激素分泌过多，可使心肌代谢加快，交感神经兴奋性增强，导致心率加快、心房颤动等心律失常。甲状腺功能减退患者，由于甲状腺激素分泌不足，可出现心动过缓、房室传导阻滞等。糖尿病患者如果长期血糖控制不佳，可引起神经和血管病变，影响心脏的自主神经调节和心肌供血，也容易出现心律失常。

     神经系统疾病：如脑血管意外（中风），尤其是累及脑干等心血管调节中枢的病变，可通过神经反射机制影响心脏的节律，出现心律失常，包括窦性心动过速、窦性心动过缓、异位搏动等。

 （三）药物因素

1. 抗心律失常药物

某些抗心律失常药物本身可能会导致心律失常，这是一种治疗矛盾的现象，称为致心律失常作用。例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如奎尼丁）可抑制心肌细胞的钠通道，但如果使用不当，可能会导致QT间期延长，引发尖端扭转型室性心动过速。Ⅲ类抗心律失常药物（如胺碘酮）虽然是一种广谱抗心律失常药物，但长期使用可能会引起甲状腺功能异常、肺纤维化等不良反应，同时也有一定的致心律失常风险。

2. 其他药物

某些抗生素（如红霉素）、抗精神病药物（如氯丙嗪）、支气管扩张剂（如氨茶碱）等在使用过程中也可能对心脏电活动产生影响，引起心律失常。例如，红霉素可延长QT间期，增加心律失常的发生可能性，特别是在与其他可能影响QT间期的药物合用时，风险更高。

四、心律失常的临床表现

 （一）症状

1. 心悸

心悸是心律失常最常见的症状之一，患者可感觉到心跳异常，如心跳过快、过慢、不规则或心跳有力。心悸的感觉可能是短暂的，也可能持续较长时间。对于快速性心律失常，如阵发性室上性心动过速发作时，患者常突然感到心悸，心跳可快至150  250次/分，发作持续时间可从数秒至数小时不等，发作时患者可伴有胸闷、头晕等症状。

2. 头晕、乏力

当心律失常导致心率过快或过慢，心脏泵血功能受到影响时，脑部供血不足，就会出现头晕、乏力的症状。缓慢性心律失常患者，由于心率过慢，心输出量减少，这种症状可能更为明显。严重的心动过缓可引起黑矇（眼前发黑）甚至晕厥，这是由于脑部短暂性缺血所致。

3. 胸闷、胸痛

一些心律失常可伴有胸闷、胸痛症状。例如，在冠心病患者合并心律失常时，由于心肌缺血和心律失常的双重作用，胸痛症状可能会加重。快速性心律失常可使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，引起胸闷、胸痛。此外，心律失常引起的心脏功能异常也可能导致肺部淤血，出现胸闷的感觉。

4. 呼吸困难

严重的心律失常可导致心功能不全，引起肺淤血和肺水肿，患者会出现呼吸困难。特别是在快速性心律失常持续发作或伴有器质性心脏病的情况下，呼吸困难症状可能逐渐加重，从劳力性呼吸困难发展到夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。

 （二）体征

1. 心率和节律异常

医生通过听诊可发现心率过快、过慢或节律不整齐。例如，在心房颤动时，听诊可发现心率绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌（即脉搏次数少于心率）。对于室性早搏，听诊可听到提前出现的心跳，其后有较长的间歇。

2. 心脏杂音

某些心律失常可能与心脏瓣膜病或先天性心脏病等器质性病变有关，这些情况下可能伴有心脏杂音。例如，在二尖瓣狭窄伴心房颤动时，可在二尖瓣听诊区听到舒张期隆隆样杂音。

五、心律失常的诊断

 （一）病史采集

详细询问患者的症状发作情况，包括发作的频率、持续时间、诱发因素、缓解因素等。了解患者有无心血管疾病、全身性疾病等病史，以及是否正在服用可能影响心脏的药物。例如，询问患者心悸症状是在运动后发作还是在休息时发作，发作时有无头晕、胸闷等伴随症状，是否有甲状腺疾病等。

 （二）体格检查

重点检查心脏的听诊，包括心率、节律、心音、杂音等。同时，还需检查患者的血压、呼吸、有无水肿等，以评估患者的整体心血管功能状态。例如，测量患者的血压，观察有无血压异常，检查患者下肢有无水肿，这对于判断是否有心功能不全有重要意义。

 （三）辅助检查

1. 心电图（ECG）

心电图是诊断心律失常最常用、最重要的检查方法。它可以记录心脏在某一时刻的电活动，显示心率、节律、P波、QRS波群、T波等的形态和间期。通过心电图可以诊断多种心律失常，如窦性心律不齐、房性早搏、室性早搏、心房颤动、房室传导阻滞等。对于一些阵发性心律失常，可能需要在发作时进行心电图检查才能确诊，因此，有时需要进行动态心电图监测。

2. 动态心电图监测（Holter）

动态心电图可连续记录24小时或更长时间（如48小时、72小时）的心电图信息。这种检查对于捕捉阵发性心律失常、了解心律失常的发作频率、持续时间以及与日常活动的关系非常有帮助。例如，对于一些不明原因的心悸患者，通过Holter检查可能发现隐匿性的心律失常，如短暂的室上性心动过速发作。

3. 心脏电生理检查

心脏电生理检查是一种有创性检查，通过将电极导管经静脉或动脉插入心脏内，记录心脏内不同部位的电活动，并可通过程序刺激诱发和终止心律失常，从而明确心律失常的发生机制和起源部位，为进一步的治疗提供依据。主要用于诊断复杂心律失常，如阵发性室上性心动过速、室性心动过速等的诊断和治疗。

4. 其他检查

超声心动图可以评估心脏的结构和功能，了解有无心肌病变、瓣膜病变、心房或心室扩大等情况，对于查找心律失常的病因有重要意义。此外，对于一些怀疑有电解质紊乱或内分泌疾病引起心律失常的患者，还需要进行血生化检查（如血钾、血钙、甲状腺功能等）。

六、心律失常的治疗

 （一）一般治疗

1. 休息和心理调节

对于生理性因素引起的心律失常，如因运动、情绪激动引起的窦性心动过速，患者可通过休息、放松心情来缓解症状。保持充足的睡眠和良好的心理状态对于维持心脏正常节律也非常重要。避免过度劳累、精神紧张、焦虑等不良情绪，可减少心律失常的发作。

2. 去除病因和诱因

积极治疗引起心律失常的基础疾病，如控制冠心病患者的心肌缺血、治疗甲状腺功能亢进等。同时，避免使用可能诱发心律失常的药物，纠正电解质紊乱等。例如，对于因低钾血症引起的心律失常，及时补充钾离子可改善心律失常症状。

 （二）药物治疗

1. 抗心律失常药物的分类和作用机制

     Ⅰ类药物：主要阻断钠通道，抑制心肌细胞的兴奋性。根据对钠通道阻滞作用的不同特点，又可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类。Ⅰa类药物（如奎尼丁）可适度阻滞钠通道，降低心肌细胞的自律性，延长动作电位时程；Ⅰb类药物（如利多卡因）对钠通道的阻滞作用较弱，主要作用于除极化组织，缩短动作电位时程，常用于治疗室性心律失常；Ⅰc类药物（如普罗帕酮）对钠通道有较强的阻滞作用，可减慢传导速度，常用于治疗室上性和室性心律失常。

     Ⅱ类药物：为β受体阻滞剂，通过阻断心脏的β受体，减慢心率，降低心肌细胞的自律性，减少心肌耗氧量。常用的药物有美托洛尔、比索洛尔等，可用于治疗多种快速性心律失常，尤其是在冠心病、心力衰竭等伴有心律失常的患者中应用广泛。

     Ⅲ类药物：主要阻断钾通道，延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期。胺碘酮是最常用的Ⅲ类抗心律失常药物，对多种心律失常均有较好的疗效，但由于其不良反应较多，使用时需要密切监测。索他洛尔除了有Ⅲ类药物的作用外，还具有Ⅱ类药物的作用，可用于治疗室上性和室性心律失常。

     Ⅳ类药物：为钙通道阻滞剂，可抑制心肌细胞的钙通道，减慢窦房结和房室结的传导，延长房室结的不应期。常用的药物有维拉帕米、地尔硫䓬等，主要用于治疗室上性心律失常，尤其是房室结折返性心动过速等。

2. 药物治疗的选择原则

根据心律失常的类型、病因、患者的基础疾病和心功能状态等选择合适的抗心律失常药物。例如，对于无器质性心脏病的室上性早搏患者，如果症状不明显，可暂不治疗，若症状明显，可选用β受体阻滞剂或普罗帕酮等药物。对于伴有心力衰竭的心律失常患者，应避免使用Ⅰ类抗心律失常药物，可选用胺碘酮或β受体阻滞剂等对心功能影响较小的药物。同时，在使用抗心律失常药物时，需要注意药物的剂量、不良反应和药物之间的相互作用。

 （三）非药物治疗

1. 心脏电复律

     同步电复律：适用于有血流动力学障碍的快速性心律失常，如心房颤动、室性心动过速等。在电复律前，需要通过心电图的R波触发同步装置，使放电时间与心脏的电活动同步，避免在心室易损期放电导致心室颤动。同步电复律的成功率较高，但也有一定的风险，如可能引起皮肤烧伤、心律失常复发等。

     非同步电复律：主要用于心室颤动和无脉性室性心动过速等紧急情况。这种电复律不需要同步触发，可立即放电，以尽快恢复心脏的正常节律。心室颤动是一种致命性的心律失常，需要立即进行非同步电除颤，每延迟1分钟，患者的生存率就会显著降低。

2. 导管消融术

导管消融术是一种根治性治疗心律失常的方法。通过将导管经静脉或动脉插入心脏内，利用射频电流、冷冻、激光等能量，使引起心律失常的病灶或异常传导通路发生凝固性坏死，从而消除心律失常。例如，对于阵发性室上性心动过速、心房颤动、特发性室性心动过速等心律失常，导管消融术的成功率较高。尤其是对于药物治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应的患者，导管消融术是一种很好的选择。随着技术的不断发展，导管消融术的安全性和有效性也在不断提高。

3. 心脏起搏器植入术

对于缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等患者，如果心率过慢导致头晕、黑矇、晕厥等症状，可考虑植入心脏起搏器。起搏器通过发放电脉冲，刺激心脏跳动，维持正常的心率。心脏起搏器有多种类型，包括单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器等，可根据患者的具体情况选择合适的起搏器。起搏器植入术是一种相对安全的治疗方法，但也可能存在一些并发症，如电极移位、感染等，需要定期随访。

七、心律失常的预防

 （一）健康的生活方式

1. 合理饮食

保持均衡的饮食，摄入足够的蔬菜、水果、全谷类、瘦肉、鱼类等，减少高脂肪、高盐、高糖食物的摄入。增加富含钾、镁等电解质的食物，如香蕉、土豆、菠菜等，有助于维持心脏正常的电生理功能。适量摄入不饱和脂肪酸，如橄榄油、鱼油等，对心血管健康有益。

2. 适量运动

每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，也可适当进行一些力量训练。运动可以增强心脏功能，提高心血管的适应能力，但要注意避免过度运动。运动过程中如果出现心悸、胸闷等不适症状，应立即停止运动，并寻求医疗帮助。

3. 戒烟限酒

吸烟是心血管疾病的重要危险因素之一，可损害血管内皮细胞，影响心脏的电生理活动，增加心律失常的发生风险。过量饮酒也会对心脏产生不良影响，可导致心肌损伤、心律失常等。因此，戒烟和适量饮酒（男性每天酒精摄入量不超过25克，女性不超过15克）对于预防心律失常非常重要。

4. 控制体重

保持适当的体重，避免肥胖。肥胖可导致心脏负担加重、代谢紊乱等，增加心律失常的发病率。可通过合理饮食和适量运动来控制体重，体重指数（BMI）应保持在18.5  23.9kg/m²之间。

 （二）定期体检

定期进行全面的体检，包括心电图检查、心脏超声检查、血生化检查（如血脂、血糖、电解质、甲状腺功能等）。对于有心血管疾病家族史、高血压、糖尿病等