血脂异常与心血管疾病的关联

血脂异常与心血管疾病的关联

江红政 河南省南阳市内乡县人民医院急诊科

一、引言

心血管疾病是当今全球范围内对人类健康威胁最大的疾病之一，每年导致大量的死亡和残疾病例。血脂异常作为一种常见的代谢紊乱，在心血管疾病的发生、发展过程中扮演着至关重要的角色。了解血脂异常与心血管疾病之间的紧密关联，对于疾病的预防、诊断和治疗具有极其关键的意义。本文将详细阐述血脂的组成、血脂异常的类型和原因，以及其如何一步步导致心血管疾病，同时介绍相关的诊断和防治措施。

二、血脂的组成及生理功能

 （一）胆固醇

胆固醇是一种脂质分子，在人体中具有重要的生理功能。它是细胞膜的重要组成成分，维持细胞膜的稳定性和流动性。同时，胆固醇还是合成胆汁酸、维生素 D 以及类固醇激素（如性激素、肾上腺皮质激素等）的原料。然而，当胆固醇水平过高时，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL  C）升高，就会对心血管系统产生危害。

 （二）甘油三酯

甘油三酯是人体内储存能量的一种形式。它主要来源于食物中的脂肪以及肝脏合成。当人体摄入过多的热量，尤其是富含碳水化合物和脂肪的食物后，多余的能量会被转化为甘油三酯并储存于脂肪组织中。高甘油三酯血症也是血脂异常的一种表现，与心血管疾病的发生风险增加相关。

 （三）脂蛋白

脂蛋白是脂质在血液中的运输形式，根据密度不同可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。乳糜微粒主要运输外源性甘油三酯，VLDL 主要运输内源性甘油三酯，LDL 主要负责将胆固醇运输到外周组织，而 HDL 则参与胆固醇的逆向转运，即将外周组织中的胆固醇转运回肝脏进行代谢，被认为是一种对心血管有保护作用的脂蛋白。

三、血脂异常的类型及诊断标准

 （一）血脂异常的类型

1. 高胆固醇血症

主要表现为血清总胆固醇（TC）水平升高，其中以 LDL  C 升高为主。遗传因素、高饱和脂肪和高胆固醇饮食、缺乏运动、肥胖等都可能导致高胆固醇血症。

2. 高甘油三酯血症

血清甘油三酯（TG）水平超过正常范围。除了饮食因素外，饮酒过量、某些疾病（如糖尿病、肾病综合征等）也可引起甘油三酯升高。

3. 混合型血脂异常

即血清中 TC、TG 水平均升高，同时可能伴有 HDL  C 降低。这种类型的血脂异常对心血管系统的危害更为复杂和严重。

4. 低高密度脂蛋白血症

HDL  C 水平降低，这使得胆固醇逆向转运功能受损，外周组织中的胆固醇更容易沉积在血管壁上，增加心血管疾病风险。

 （二）血脂异常的诊断标准

不同国家和地区可能存在一定差异，但一般来说，成年人理想的血脂水平为：总胆固醇<5.2mmol/L，LDL  C<3.4mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L，HDL  C≥1.0mmol/L（男性）和≥1.3mmol/L（女性）。当血脂指标超出这些范围时，需考虑血脂异常的可能。诊断血脂异常还需要综合考虑患者的年龄、性别、家族史、是否存在其他心血管危险因素等因素。

四、血脂异常导致心血管疾病的机制

 （一）动脉粥样硬化的形成

1. 脂质沉积

血脂异常时，尤其是 LDL  C 升高，LDL 颗粒容易被氧化修饰，形成氧化型 LDL（ox  LDL）。单核细胞在血管内皮细胞表面黏附分子的作用下黏附于血管内皮，并迁移至内皮下，吞噬 ox  LDL 后转化为泡沫细胞。泡沫细胞不断堆积，形成脂质条纹，这是动脉粥样硬化的早期病变。

2. 炎症反应

脂质条纹中的泡沫细胞可释放多种炎症因子，如白细胞介素  1、肿瘤坏死因子  α等，进一步吸引更多的炎症细胞（如淋巴细胞、中性粒细胞等）聚集，加剧炎症反应。炎症反应会导致血管内皮功能受损，使血管壁的通透性增加，更多的脂质和炎症细胞进入血管壁，促进动脉粥样硬化斑块的发展。

3. 斑块不稳定和破裂

随着动脉粥样硬化斑块的发展，其内部可出现脂质核心、纤维帽等结构。当斑块内的炎症反应持续存在，纤维帽中的平滑肌细胞减少、胶原纤维降解增加，斑块会变得不稳定。在血流动力学因素（如血压波动、血管痉挛等）的作用下，不稳定斑块容易发生破裂，破裂后的斑块内容物暴露于血液中，可激活凝血系统，形成血栓，导致血管阻塞，引发急性心血管事件，如心肌梗死、脑卒中等。

 （二）对血管内皮功能的影响

血脂异常可直接损害血管内皮细胞，影响内皮细胞产生和释放一氧化氮（NO）等血管舒张因子。正常情况下，NO 可以使血管平滑肌舒张，维持血管的正常张力和血流。当内皮功能受损时，NO 生成减少，血管舒张功能障碍，同时内皮细胞的抗血栓形成、抗炎症等功能也受到影响，促进心血管疾病的发生。

 （三）血液流变学改变

高甘油三酯血症可使血液黏稠度增加，血流速度减慢。这种血液流变学的改变会增加血小板的黏附和聚集，同时也容易使脂质在血管壁沉积，进一步加重动脉粥样硬化的发展。此外，血脂异常还可能影响红细胞的变形能力，使其在微循环中更容易聚集和阻塞血管，影响组织的血液灌注。

五、血脂异常的常见原因

 （一）饮食因素

1. 高胆固醇饮食

长期大量摄入富含胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄等，可导致血液中胆固醇水平升高。这些食物中的胆固醇可直接被肠道吸收进入血液，增加了体内胆固醇的负荷。

2. 高饱和脂肪饮食

饱和脂肪酸可促进肝脏合成胆固醇，同时降低 LDL 受体的活性，使血液中 LDL  C 水平升高。常见的富含饱和脂肪的食物有肥肉、奶油、全脂奶制品等。

3. 高糖饮食

过多摄入高糖食物，尤其是精制碳水化合物（如白面包、糖果等），可引起血糖升高，刺激胰岛素分泌。胰岛素可促进肝脏合成甘油三酯，并抑制脂肪组织中脂肪酸的分解，导致血液中甘油三酯水平升高。

 （二）生活方式因素

1. 缺乏运动

长期不运动可使身体的能量消耗减少，多余的能量以脂肪的形式储存，导致体重增加和血脂升高。此外，运动还可以促进血液循环，提高 HDL  C 水平，缺乏运动则会使 HDL  C 降低，不利于血脂的调节。

2. 吸烟

烟草中的尼古丁和焦油等成分可损伤血管内皮细胞，使血管壁的通透性增加，同时影响脂质代谢，降低 HDL  C 水平，升高 LDL  C 和甘油三酯水平，增加心血管疾病风险。

3. 过量饮酒

饮酒过量可损害肝脏功能，影响脂质的合成、代谢和转运。大量饮酒可使血液中甘油三酯水平明显升高，长期酗酒还可能导致脂肪肝、肝硬化等肝脏疾病，进一步加重血脂异常。

 （三）疾病因素

1. 糖尿病

糖尿病患者常伴有血脂异常，主要表现为高甘油三酯血症和低 HDL  C 血症。高血糖状态可导致胰岛素抵抗，使脂肪分解增加，肝脏合成甘油三酯增多，同时胰岛素抵抗还会影响脂蛋白脂酶的活性，使甘油三酯的清除减少。

2. 肾病综合征

肾病综合征患者由于大量蛋白尿导致低蛋白血症，肝脏会代偿性地合成脂蛋白增加，其中以 VLDL 和 LDL 升高为主，从而引起血脂异常。此外，肾脏功能受损也会影响脂质代谢相关酶的活性和脂蛋白的代谢途径。

3. 甲状腺功能减退症

甲状腺激素可调节脂质代谢，甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌减少，可导致脂质合成增加、分解减少，使血液中总胆固醇和甘油三酯水平升高。

 （四）遗传因素

某些遗传性疾病可导致血脂异常，如家族性高胆固醇血症。这是一种常染色体显性遗传性疾病，由于基因突变导致 LDL 受体缺陷或功能异常，使血液中 LDL  C 水平显著升高，患者在青少年时期就可能出现严重的动脉粥样硬化，增加心血管疾病的发病风险。

六、血脂异常与心血管疾病的诊断

 （一）病史采集和体格检查

医生在诊断血脂异常与心血管疾病时，首先要详细询问患者的病史，包括饮食、生活习惯、家族病史、是否存在其他疾病（如糖尿病、高血压等）。体格检查要注意测量血压、体重、腰围等，检查是否存在黄色瘤（一种由于脂质在皮肤下沉积形成的病变，常见于眼睑、肘部、跟腱等部位，与血脂异常有关）、角膜弓（在角膜边缘出现的灰白色环，也提示血脂异常可能）等体征。

 （二）实验室检查

1. 血脂检测

包括测定血清总胆固醇、甘油三酯、LDL  C、HDL  C 等指标。血脂检测需要患者空腹 12  14 小时后采集血液样本，以保证结果的准确性。对于血脂异常患者，可能需要多次检测以确认诊断，同时要注意排除可能影响血脂结果的因素（如近期饮食、饮酒、用药等）。

2. 其他血液检查

根据患者的情况，可能还需要检查血糖、糖化血红蛋白（用于诊断糖尿病或评估血糖控制情况）、肾功能、甲状腺功能等指标，以明确是否存在其他导致血脂异常或心血管疾病的疾病。

 （三）影像学检查

1. 颈动脉超声

颈动脉是动脉粥样硬化的好发部位之一，颈动脉超声可以检测颈动脉内膜  中层厚度（IMT）、是否存在斑块以及斑块的性质（如软斑块、硬斑块等）。IMT 增厚和斑块形成是动脉粥样硬化的早期表现，与心血管疾病风险密切相关。

2. 冠状动脉造影

对于怀疑有冠心病的患者，冠状动脉造影是诊断的金标准。它可以直接观察冠状动脉的形态、有无狭窄以及狭窄的程度，明确是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病。

3. 心脏超声

心脏超声可以评估心脏的结构和功能，如心肌厚度、心室腔大小、心脏收缩和舒张功能等。在心血管疾病早期，可能会出现心肌肥厚、心室舒张功能减退等改变。

七、血脂异常与心血管疾病的防治

 （一）生活方式干预

1. 饮食调整

减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入。建议多吃蔬菜、水果、全谷类食物、鱼类、豆类等。鱼类富含不饱和脂肪酸，尤其是ω  3 脂肪酸，可降低甘油三酯水平，对心血管有保护作用。控制碳水化合物的摄入量，尤其是精制糖和高糖饮料，避免暴饮暴食。

2. 增加运动

每周至少进行 150 分钟以上的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。运动可以提高 HDL  C 水平，降低甘油三酯和 LDL  C 水平，同时有助于控制体重。对于肥胖患者，减轻体重对于改善血脂异常和心血管健康至关重要。

3. 戒烟限酒

戒烟可以减少烟草对血管内皮和脂质代谢的损害。对于饮酒，男性每天饮酒的酒精量不应超过 25g，女性不应超过 15g。

 （二）药物治疗

1. 他汀类药物

他汀类药物是目前临床上治疗高胆固醇血症的首选药物，它通过抑制胆固醇合成过程中的关键酶（HMG  CoA 还原酶），降低肝脏合成胆固醇的能力，同时增加肝脏 LDL 受体的表达，促进血液中 LDL  C 的清除。他汀类药物还具有一定的抗炎、稳定斑块等作用，可以降低心血管疾病的发病风险。常见的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

2. 贝特类药物

贝特类药物主要用于降低甘油三酯水平，它通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPAR  α），促进脂肪酸的氧化分解，减少肝脏合成甘油三酯。适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型血脂异常。常用的贝特类药物有非诺贝特等。

3. 烟酸类药物

烟酸可以降低甘油三酯和 LDL  C 水平，同时升高 HDL  C 水平。但由于烟酸类药物可能会引起面部潮红、瘙痒等不良反应，在临床应用中受到一定限制。

4. 胆固醇吸收抑制剂

如依折麦布，它可以抑制肠道对胆固醇的吸收，与他汀类药物联合使用可以进一步降低胆固醇水平，尤其是对于单用他汀类药物治疗效果不佳的患者。

 （三）对因治疗

对于由其他疾病引起的血脂异常，如糖尿病、甲状腺功能减退症等，要积极治疗原发病。控制血糖水平、补充甲状腺激素等可以改善血脂代谢，降低心血管疾病风险。

八、结论

血脂异常与心血管疾病之间存在着千丝万缕的联系，从脂质沉积、炎症反应到斑块形成和破裂，每一个环节都可能因血脂异常而受到影响，最终导致心血管疾病的发生。了解血脂异常的类型、原因、诊断方法和防治措施对于降低心血管疾病的发病率和死亡率至关重要。通过生活方式干预和必要的药物治疗，以及积极治疗引起血脂异常的原发病，可以有效地控制血脂水平，保护心血管健康，提高患者的生活质量和预期寿命。我们每个人都应该重视血脂健康，保持健康的生活方式，预防血脂异常和心血管疾病的发生。同时，对于已经存在血脂异常的患者，要遵循医生的建议，积极治疗，定期复查，将心血管疾病的风险降到最低。