膝关节骨性关节炎：保守还是手术治疗？

膝关节骨性关节炎：保守还是手术治疗？

金修俊 信阳市人民医院 

膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，主要影响膝关节的软骨、骨质、滑膜以及周围的软组织，给患者带来疼痛、肿胀、僵硬和活动受限等诸多不适，严重影响生活质量。在面对这一疾病时，患者往往面临着一个关键的抉择：是选择保守治疗，还是接受手术治疗？这并非一个简单的问题，需要综合多方面因素进行考量。本文将详细探讨膝关节骨性关节炎的保守治疗与手术治疗方法及其各自的优缺点，以期为患者和家属提供有益的参考。

一、膝关节骨性关节炎的病因与发病机制

膝关节骨性关节炎的病因是多因素的，年龄是最为主要的危险因素之一。随着年龄的增长，膝关节软骨逐渐发生磨损、退变，其弹性和抗压能力下降。长期的过度使用也是常见病因，例如一些从事重体力劳动、长期站立或频繁上下楼梯的人群，膝关节承受的压力过大，加速了关节软骨的磨损。肥胖同样不容忽视，过重的体重会增加膝关节的负荷，使得关节面承受的压力远超正常范围，从而促进关节退变。此外，遗传因素、关节创伤史、关节畸形以及一些全身性疾病如类风湿关节炎等也可能诱发或加重膝关节骨性关节炎。

其发病机制主要涉及关节软骨的损伤与修复失衡。正常情况下，关节软骨能够在关节活动时起到缓冲和减少摩擦的作用。然而，在上述致病因素的作用下，软骨细胞合成和分泌软骨基质的能力下降，同时软骨的降解加速，导致软骨逐渐变薄、失去弹性，甚至出现软骨剥脱。软骨下骨质也会随之发生改变，出现骨质增生、硬化等，关节边缘形成骨赘。滑膜在炎症刺激下增生、充血，分泌过多的滑液，进一步加重关节肿胀和疼痛，最终导致膝关节骨性关节炎的一系列临床症状。

二、保守治疗方法及利弊

（一）药物治疗

药物治疗是膝关节骨性关节炎保守治疗的重要手段之一。常用的药物包括非甾体类抗炎药，如布洛芬、阿司匹林等，这类药物能够有效减轻关节疼痛和炎症反应，通过抑制环氧化酶的活性，减少前列腺素的合成，从而达到止痛消炎的效果。然而，其副作用也较为明显，长期或大量使用可能会导致胃肠道不适，如胃痛、恶心、呕吐，甚至引发胃肠道溃疡、出血等严重并发症。此外，还可能对肝肾功能造成损害，影响心血管系统的功能。

另一类常用药物是氨基葡萄糖和硫酸软骨素。氨基葡萄糖是软骨基质合成的重要原料，它能够促进软骨细胞合成蛋白聚糖和胶原纤维，有助于修复受损的软骨组织，延缓关节退变。硫酸软骨素则可增加关节滑液的黏性，减少关节摩擦，保护软骨。这两种药物相对较为安全，副作用较少，但疗效相对温和，需要长期服用才能见到较为明显的效果，且对于一些病情较重的患者，可能无法完全缓解症状。

还有关节腔注射药物，如玻璃酸钠。玻璃酸钠是关节滑液的主要成分之一，它能够增加关节液的黏稠度和润滑性，减少关节面之间的摩擦，同时还具有一定的抗炎作用，可缓解关节疼痛和改善关节功能。关节腔注射玻璃酸钠一般每周一次，一个疗程通常为 3 - 5 次。但注射过程可能会引起局部疼痛、肿胀、感染等并发症，并且并非所有患者都能取得良好的效果。

（二）物理治疗

物理治疗在膝关节骨性关节炎的保守治疗中也占据着重要地位。热敷是一种简单易行且常用的物理治疗方法，通过热传递，使膝关节局部血管扩张，促进血液循环，加速炎症物质的吸收，缓解肌肉痉挛，从而减轻疼痛和僵硬感。患者可以使用热水袋、热毛巾或专门的热敷贴进行热敷，每次 15 - 20 分钟，每天可进行数次。

按摩也是一种有效的物理治疗手段。专业的按摩师能够通过手法按摩放松膝关节周围紧张的肌肉，改善关节的活动度。按摩还可以促进局部血液循环，减轻疼痛。但需要注意的是，按摩时应避免过度用力，以免加重关节损伤。对于一些病情较为严重、关节肿胀明显或伴有急性炎症的患者，按摩可能并不适宜。

此外，还有一些康复理疗设备，如红外线照射、超声波治疗、电刺激治疗等。红外线照射能够深入皮肤和组织，产生温热效应，促进血液循环和新陈代谢；超声波治疗可利用超声波的机械效应和温热效应，促进软骨修复和组织再生；电刺激治疗则通过不同频率和强度的电流刺激，缓解肌肉疼痛，增强肌肉力量。这些物理治疗方法通常需要在专业医疗机构进行，治疗周期和频率根据患者的具体情况而定。它们的优点是副作用相对较少，能够在一定程度上缓解症状，改善关节功能，但对于关节结构已经发生明显改变的重度患者，效果可能有限。

（三）运动疗法

运动疗法对于膝关节骨性关节炎患者来说至关重要，但需要在专业人员的指导下进行。合理的运动可以增强膝关节周围肌肉的力量，提高关节的稳定性，减轻关节负担，从而缓解症状并延缓疾病进展。例如，股四头肌等长收缩训练是一种简单有效的锻炼方法，患者坐在椅子上，伸直膝关节，用力收缩大腿前方的肌肉，保持数秒钟后放松，重复进行。这种训练可以增强股四头肌的力量，而股四头肌作为膝关节的主要伸肌，其力量的增强有助于稳定膝关节。

直腿抬高训练也是常用的运动疗法之一。患者仰卧在床上，双腿伸直，缓慢抬起一侧下肢，离床面约 30 - 45 度，保持数秒钟后放下，换另一侧肢体重复进行。该运动能够锻炼股四头肌和髋关节的肌肉力量，改善下肢的血液循环。

此外，还有一些低冲击力的有氧运动，如游泳、骑自行车等也适合膝关节骨性关节炎患者。游泳时，身体在水中处于浮力状态，关节所承受的压力大大减轻，同时水的阻力又能起到一定的锻炼作用，有助于增强全身肌肉力量和关节的灵活性。骑自行车同样可以在减轻膝关节负荷的情况下锻炼腿部肌肉。然而，如果运动方法不当或运动强度过大，可能会导致关节疼痛加重，甚至造成关节损伤。因此，患者在进行运动疗法前，务必咨询专业医生或康复治疗师的意见，制定个性化的运动方案。

（四）中医传统疗法

中医传统疗法在膝关节骨性关节炎的治疗中也有一定的应用。针灸治疗通过针刺膝关节周围的穴位，如血海、梁丘、犊鼻、足三里等，能够起到疏通经络、调和气血、止痛消肿的作用。研究表明，针灸可以促进局部血液循环，调节神经内分泌功能，减轻炎症反应，缓解关节疼痛和改善关节功能。艾灸则是利用艾绒燃烧产生的温热刺激穴位，温通经络、散寒除湿，对于一些因寒湿痹阻所致的膝关节骨性关节炎有较好的疗效。

中药熏蒸也是一种常用的中医外治疗法。将一些具有活血化瘀、祛风除湿、通络止痛功效的中药，如乳香、没药、木瓜、防风、伸筋草等，通过熏蒸的方式作用于膝关节，使药物的有效成分借助热力渗透到关节组织中，达到治疗的目的。中药内服则根据患者的中医辨证分型，给予相应的方剂，如肝肾亏虚型可服用独活寄生汤加减，以补益肝肾、强筋健骨；风湿痹阻型可选用羌活胜湿汤加减，祛风除湿、通络止痛等。中医传统疗法注重整体调理，副作用相对较小，但疗效的个体差异较大，且需要专业的中医医生进行辨证论治和操作。

三、手术治疗方法及利弊

（一）关节镜手术

关节镜手术是一种微创手术方法，适用于膝关节骨性关节炎早期或中期，关节内存在游离体、半月板损伤、滑膜病变等情况。手术通过在膝关节周围做几个小切口，插入关节镜和手术器械，医生可以在镜下直接观察关节内的病变情况，并进行相应的处理，如清除游离体、修整半月板、切除增生的滑膜等。

关节镜手术的优点在于创伤小，术后恢复快，住院时间短，能够较快地缓解关节疼痛和改善关节功能。与传统的开放性手术相比，其并发症相对较少，对关节周围组织的损伤较小，有利于患者术后早期进行康复锻炼。然而，关节镜手术并不能从根本上改变膝关节骨性关节炎的病理进程，对于关节软骨已经严重磨损、骨质增生明显的晚期患者，治疗效果可能有限，且手术费用相对较高，对手术医生的技术要求也较高。

（二）截骨术

截骨术主要适用于膝关节单间室骨性关节炎，且关节力线不正的患者，如膝内翻或膝外翻畸形。手术通过截断胫骨或股骨的一部分，然后进行矫正固定，调整膝关节的力线，使负荷从受损的关节间室转移到相对健康的间室，从而减轻疼痛，延缓关节退变。

截骨术的优点是能够保留患者自身的关节，对于年轻、活动量较大且关节退变相对较轻的患者来说是一种较为理想的选择。术后患者的关节功能和活动能力能够得到较好的恢复。但该手术创伤相对较大，术后需要较长时间的康复过程，存在一定的骨折不愈合、畸形愈合等风险，且对手术适应症的把握要求严格，如果适应症选择不当，可能会导致手术失败。

（三）人工关节置换术

人工关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎晚期的一种有效方法，当关节软骨严重磨损、骨质增生严重、关节畸形且疼痛剧烈、功能严重障碍，经过保守治疗和其他手术治疗无效时可考虑采用。手术是将病变的膝关节表面切除，用人工关节假体替代，从而恢复关节的正常解剖结构和功能。

人工关节置换术的最大优点是能够显著缓解关节疼痛，极大地改善关节功能，提高患者的生活质量，使许多原本因膝关节疼痛而行动不便甚至长期卧床的患者能够重新恢复正常的生活和活动能力。目前，人工关节置换术的技术已经相对成熟，假体的使用寿命也在不断延长，术后长期随访的优良率较高。然而，该手术毕竟是一种较大的创伤性手术，存在一定的手术风险，如感染、血栓形成、假体松动、磨损等并发症，术后康复过程也较为漫长，需要患者积极配合进行康复训练，并且人工关节置换术的费用较高，对患者的经济负担较重。

四、如何选择治疗方案

在决定膝关节骨性关节炎是选择保守治疗还是手术治疗时，需要综合考虑多方面因素。首先是患者的年龄因素，如果患者年龄较轻，如小于 60 岁，且关节退变程度相对较轻，应优先考虑保守治疗，通过药物、物理治疗、运动疗法等综合措施控制症状，延缓疾病进展，尽可能保留自身关节的功能，因为年轻患者对关节活动的要求较高，且人工关节存在一定的使用寿命，过早进行关节置换可能面临二次翻修手术的风险。

患者的病情严重程度也是关键因素。对于早期膝关节骨性关节炎患者，关节软骨仅有轻度磨损，症状较轻，如偶尔出现轻微疼痛、肿胀，不影响日常活动，保守治疗往往能够取得较好的效果。而对于中期患者，关节软骨磨损加重，疼痛、肿胀和僵硬症状较为明显，保守治疗效果不佳时，可根据关节内具体病变情况考虑关节镜手术等微创手术治疗。晚期患者，关节畸形严重，疼痛剧烈，功能严重受限，经保守治疗无效，则可能需要考虑人工关节置换术等手术治疗。

患者的身体状况和预期活动水平也不容忽视。如果患者身体状况较差，存在多种基础疾病，如心肺功能不全、糖尿病控制不佳等，手术风险会相应增加，此时保守治疗可能更为安全。而对于一些身体状况较好、预期活动水平较高的患者，在病情允许的情况下，可以在充分评估手术风险后选择手术治疗，以获得更好的关节功能恢复。

此外，患者的个人意愿和经济状况也应纳入考虑范围。有些患者对手术存在恐惧心理，更倾向于保守治疗，即使病情可能适合手术，也应尊重患者的意愿，在保守治疗的基础上密切观察病情变化。而手术治疗的费用相对较高，特别是人工关节置换术，患者需要根据自身的经济承受能力做出选择。

膝关节骨性关节炎的治疗是一个个体化的过程，保守治疗和手术治疗各有其优缺点和适应症。患者应在专业医生的指导下，充分了解各种治疗方法的利弊，综合考虑自身的年龄、病情、身体状况、预期活动水平、个人意愿和经济状况等因素，做出最适合自己的治疗选择，以达到最佳的治疗效果，缓解疼痛，恢复关节功能，提高生活质量。同时，无论是保守治疗还是手术治疗，患者都应积极配合治疗和康复训练，保持良好的生活习惯和心态，这对于疾病的治疗和康复都有着至关重要的作用。