特殊人群处方调剂注意事项全解析

特殊人群处方调剂注意事项全解析

党行 河南省信阳市第四人民医院门诊药房

在医疗服务中，处方调剂是确保患者安全、有效用药的关键环节。特殊人群由于其生理、病理或其他特殊状况，在药物治疗过程中需要更加细致和专业的考量。特殊人群包括老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女、肝肾功能不全者等，他们对药物的反应与普通人群存在差异，因此在处方调剂时必须给予特殊关注并遵循相应的注意事项。

一、老年人处方调剂注意事项

随着年龄的增长，老年人的生理功能逐渐衰退，这使得他们在药物代谢、排泄以及药物反应性等方面发生改变。在为老年人进行处方调剂时，应重点关注以下方面：

 （一）药物代谢动力学特点

1. 吸收：老年人胃肠道功能减退，胃酸分泌减少，胃肠蠕动减慢，可能影响药物的吸收速度和程度。例如，某些弱酸性药物的解离度增加，吸收减少；而维生素 B12、钙、铁等营养物质的吸收也可能变差。

2. 分布：老年人机体组成成分发生变化，脂肪组织增加，总体水减少，导致水溶性药物分布容积减小，血药浓度升高；而脂溶性药物分布容积增大，半衰期延长。例如，地西泮等脂溶性药物在老年人体内作用时间明显延长。

3. 代谢：肝脏是药物代谢的主要器官，老年人肝脏重量减轻，肝血流量减少，肝药酶活性降低，使药物代谢减慢。如氯霉素在老年人体内的半衰期可延长数倍，容易导致蓄积中毒。

4. 排泄：肾脏是药物排泄的主要途径，老年人肾功能减退，肾小球滤过率下降，药物排泄减慢，容易在体内蓄积产生毒性反应。像氨基糖苷类抗生素在老年人体内的排泄减少，耳肾毒性风险增加。

 （二）用药特点与注意事项

1. 用药品种宜少：老年人往往患有多种慢性疾病，可能同时服用多种药物。过多的药物联用容易发生药物相互作用，增加不良反应的发生率。因此，应尽量减少不必要的用药，遵循“5 种药物原则”，即同时使用的药物种类不宜超过 5 种。

2. 适当减少剂量：鉴于老年人药物代谢和排泄功能的下降，一般应根据年龄、体重、肝肾功能等情况适当减少药物剂量。初始剂量通常为成人剂量的 1/3-1/2，然后根据治疗反应和血药浓度监测结果进行调整。例如，老年人使用降压药时，起始剂量宜小，避免血压过度下降导致脑供血不足等不良反应。

3. 选择合适剂型：老年人吞咽功能可能下降，宜选用便于服用的剂型，如口服液、分散片、颗粒剂等。对于需要长期服用且吞咽困难的患者，可考虑使用透皮贴剂等非口服剂型。

4. 关注药物不良反应：老年人对药物不良反应的耐受性较差，常见的不良反应包括精神症状（如谵妄、抑郁等）、跌倒、低血压、便秘、尿潴留等。在调剂处方时，应向患者及其家属详细交代可能出现的不良反应及应对措施，如告知患者服用降压药后起床时要缓慢，防止体位性低血压导致跌倒。

二、儿童处方调剂注意事项

儿童处于生长发育阶段，其身体各器官系统尚未发育成熟，药物在体内的过程与成人不同，且儿童用药的安全性和有效性研究相对较少。因此，儿童处方调剂需要格外谨慎。

 （一）儿童药物代谢动力学特点

1. 吸收：儿童胃肠道黏膜娇嫩，胃酸分泌相对较少，胃排空时间较长，可能影响药物的吸收。例如，某些抗生素在酸性环境中不稳定，在儿童胃肠道中的吸收可能与成人不同。此外，儿童皮肤黏膜薄嫩，外用药物经皮吸收可能增加，易导致中毒。

2. 分布：儿童总体水含量相对较高，脂肪含量相对较低，水溶性药物分布容积较大，而脂溶性药物分布容积相对较小。同时，儿童血浆蛋白含量较低，与药物结合能力较弱，游离药物浓度相对较高，药物作用可能增强且不良反应风险增加。例如，新生儿使用苯巴比妥时，由于血浆蛋白结合率低，游离药物浓度高，容易出现呼吸抑制等不良反应。

3. 代谢：儿童肝脏酶系发育不完全，药物代谢能力有限。尤其是新生儿和早产儿，肝药酶活性较低，药物代谢缓慢，半衰期延长。例如，氯霉素在新生儿体内易引起灰婴综合征，就是因为其葡萄糖醛酸结合能力不足，导致氯霉素在体内蓄积。

4. 排泄：儿童肾功能发育不成熟，肾小球滤过率和肾小管分泌功能均较低，药物排泄减慢。如氨基糖苷类抗生素在儿童体内的排泄时间较长，耳肾毒性风险较高。

 （二）儿童用药特点与注意事项

1. 准确计算剂量：儿童用药剂量应根据年龄、体重、体表面积等进行精确计算。常用的剂量计算方法有按体重计算、按体表面积计算等。例如，儿童使用抗生素时，应根据体重准确计算剂量，避免剂量过大导致毒性反应或剂量过小影响疗效。调剂处方时，要仔细核对剂量计算过程，确保无误。

2. 选择合适剂型和规格：儿童对药物的接受程度较低，宜选用口感好、易于服用的剂型，如糖浆剂、果味片剂、滴剂等。同时，应根据儿童年龄和体重选择合适的规格，方便剂量的准确分割。例如，对于婴幼儿，可选用小剂量规格的药物，以便准确给药。

3. 关注药物安全性：儿童对药物的敏感性较高，某些药物可能对儿童的生长发育产生不良影响。如四环素类药物可影响儿童牙齿和骨骼发育，应避免在 8 岁以下儿童中使用；喹诺酮类药物可能影响软骨发育，一般不用于 18 岁以下儿童。调剂处方时，要严格审核用药的适宜性，确保所选药物对儿童安全无害。

4. 重视用药依从性：儿童用药依从性较差，家长可能难以准确掌握给药时间和方法。调剂人员应向家长详细交代用药方法、时间、剂量以及注意事项，可采用简单易懂的图示或文字说明，提高家长的用药依从性。例如，告知家长如何正确使用滴管或注射器给婴幼儿喂药，以及药物应在饭前还是饭后服用等。

三、妊娠期及哺乳期妇女处方调剂注意事项

妊娠期和哺乳期妇女的用药不仅关系到自身健康，还可能影响胎儿或婴儿的发育。在为这一特殊人群调剂处方时，必须充分考虑药物对母婴的安全性。

 （一）妊娠期妇女用药

1. 药物对胎儿的影响：妊娠期不同阶段胎儿对药物的敏感性不同。在妊娠早期（前 3 个月），是胎儿器官分化形成的关键时期，此时用药不当可能导致胎儿畸形。例如，沙利度胺可引起胎儿肢体短小畸形；甲氨蝶呤可导致胎儿颅骨和面部畸形、腭裂等。妊娠中晚期，药物主要影响胎儿的生长发育和器官功能，如氨基糖苷类抗生素可导致胎儿听力损害；四环素类药物可使胎儿牙齿黄染、牙釉质发育不良等。

2. 用药原则：妊娠期用药应遵循“有明确指征、尽量单一用药、选用疗效肯定且对胎儿危害小的药物”的原则。在处方调剂前，应仔细询问孕妇的孕周、病情等信息，评估用药的必要性和安全性。对于妊娠期可用的药物，也要根据孕周调整剂量。例如，妊娠期高血压患者使用降压药时，应选择对胎儿相对安全的药物，并密切监测血压和胎儿情况。

3. 药物分级与选择：美国食品药品监督管理局（FDA）根据药物对胎儿的致畸情况，将药物分为 A、B、C、D、X 五个级别。A 级药物在妊娠期使用相对安全，如维生素类；B 级药物在动物实验中未显示对胎儿有危害，但在人类研究资料有限，如青霉素类、头孢菌素类抗生素等；C 级药物在动物实验中显示对胎儿有不良影响，但在人类的研究尚不充分，用药时需权衡利弊，如某些抗癫痫药物；D 级药物对胎儿有明确危害，但在某些严重疾病时可能仍需使用，如氨基糖苷类抗生素；X 级药物在妊娠期禁用，如沙利度胺、利巴韦林等。调剂人员应熟悉常用药物的分级情况，协助医生为妊娠期妇女选择合适的药物。

 （二）哺乳期妇女用药

1. 药物在乳汁中的排泄：大多数药物可通过被动扩散进入乳汁，乳汁中的药物浓度与母体血药浓度、药物的脂溶性、解离度、血浆蛋白结合率等因素有关。例如，脂溶性高、解离度低、血浆蛋白结合率低的药物在乳汁中的浓度相对较高。

2. 对婴儿的影响：哺乳期妇女用药后，药物可能通过乳汁进入婴儿体内，对婴儿产生不良影响。如哺乳期妇女使用氯霉素，可导致婴儿出现灰婴综合征；使用含碘药物，可能抑制婴儿甲状腺功能。

3. 用药建议：哺乳期妇女用药应尽量选择对婴儿影响小的药物。如果必须使用可能对婴儿有不良影响的药物，应暂停哺乳或调整哺乳时间。例如，母亲服用短效药物后，可在服药后 3-4 小时乳汁中药物浓度较低时哺乳；服用长效药物或可能产生严重不良反应的药物时，应暂停哺乳，并定时挤出乳汁以维持泌乳。调剂人员应向哺乳期妇女详细说明药物对婴儿的潜在风险及哺乳注意事项，帮助她们做出合理的用药决策。

四、肝肾功能不全患者处方调剂注意事项

肝脏和肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，肝肾功能不全时，药物在体内的过程会发生改变，容易导致药物蓄积和不良反应增加。

 （一）肝功能不全患者

1. 药物代谢变化：肝功能不全时，肝药酶活性降低，药物的氧化、还原、水解、结合等代谢过程减慢，药物半衰期延长，血药浓度升高。例如，肝功能不全患者使用利多卡因时，其代谢减慢，血药浓度升高，易出现中枢神经系统毒性反应。

2. 用药调整：对于肝功能不全患者，应根据肝功能损害程度调整药物剂量或给药间隔。一般可采用减量法、延长给药间隔法或两者结合的方法。例如，对于轻度肝功能不全患者，可给予常规剂量的 2/3- 1/2；对于中度肝功能不全患者，剂量减为常规剂量的 1/2-1/5；对于重度肝功能不全患者，应使用更小剂量或延长给药间隔时间。同时，应避免使用对肝脏有损害的药物，如某些抗结核药物、抗生素等。调剂处方时，要仔细核对患者的肝功能检查结果，确保用药剂量和品种的合理性。

3. 监测肝功能：在肝功能不全患者用药过程中，应密切监测肝功能指标，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素等，以便及时发现药物性肝损伤并调整治疗方案。调剂人员应提醒患者定期复查肝功能，并告知医生以便调整用药。

 （二）肾功能不全患者

1. 药物排泄障碍：肾功能不全时，肾小球滤过率下降，药物及其代谢产物的排泄减慢，容易在体内蓄积。例如，肾功能不全患者使用地高辛时，由于排泄减少，血药浓度升高，易发生中毒反应，表现为心律失常等。

2. 剂量调整方法：根据肾功能损害程度调整药物剂量是肾功能不全患者用药的关键。常用的剂量调整方法有根据肌酐清除率计算药物剂量、根据肾功能分期调整剂量等。例如，对于主要经肾脏排泄的药物，可根据肌酐清除率计算调整剂量，肌酐清除率越低，药物剂量应相应减少。同时，应避免使用对肾脏有损害的药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等。调剂处方时，要准确计算药物剂量，并向患者交代肾功能监测的重要性。

3. 药物相互作用：肾功能不全患者常伴有多种并发症，可能同时使用多种药物，药物相互作用的风险增加。某些药物联合使用可能加重肾脏负担或影响药物的排泄。例如，同时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和保钾利尿剂时，易发生高钾血症。调剂人员应审核处方中药物的相互作用情况，提醒医生注意调整用药方案或加强监测。

特殊人群的处方调剂工作需要调剂人员具备扎实的专业知识、高度的责任心和良好的沟通能力。通过充分了解特殊人群的生理病理特点、药物代谢动力学变化以及用药注意事项，严格审核处方，准确调配药物，并向患者及其家属提供详细的用药指导和咨询服务，可以有效保障特殊人群的用药安全、合理、有效，提高医疗质量，促进患者健康。在未来的医疗实践中，随着医学研究的不断深入和药学服务水平的不断提高，特殊人群处方调剂工作将更加完善和规范，为特殊人群提供更加优质的药学关怀。