妇产科急救知识与应对措施

妇产科急救知识与应对措施

梁金艳 睢阳区妇幼保健院妇产科

 一、产后出血

产后出血是妇产科常见且严重的并发症，指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml（剖宫产时超过 1000ml）。

1. 原因

    宫缩乏力：这是最常见的原因。多因子宫过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多等）、子宫肌纤维过度伸展、产妇精神过度紧张、产程过长或难产等因素导致子宫收缩无力，不能有效关闭子宫肌层内的血管而引起出血。

    胎盘因素：包括胎盘滞留（如胎盘已从子宫壁剥离但仍滞留于宫腔内）、胎盘粘连（胎盘绒毛部分或全部粘连于子宫壁）、胎盘植入（胎盘绒毛侵入子宫肌层）等。这些情况会影响子宫的正常收缩和胎盘剥离面的血管闭合，从而引发大出血。

    软产道裂伤：常见于会阴、阴道及宫颈的裂伤。多因急产、胎儿过大、手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）等导致软产道损伤，损伤部位的血管破裂出血。

    凝血功能障碍：产妇本身患有某些血液系统疾病（如血小板减少症、白血病等）或因妊娠期并发症（如重度子痫前期、羊水栓塞等）导致凝血功能异常，使血液不能正常凝固而出血不止。

2. 临床表现

    主要表现为阴道大量流血，可伴有血凝块。宫缩乏力引起的出血多为间歇性，血色暗红；胎盘因素导致的出血在胎盘娩出前或娩出后出现，量多且急；软产道裂伤的出血特点是在胎儿娩出后立即出现持续性鲜红色血液流出；凝血功能障碍时，血液不凝且出血难以控制，常伴有全身多部位的出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。产妇可因大量失血而出现面色苍白、心慌、头晕、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克症状，严重时可危及生命。

3. 应对措施

    一般处理：立即建立两条以上静脉通道，快速补充血容量，可先输入平衡盐溶液或乳酸林格液，同时抽血查血型、交叉配血等，准备输血。让产妇取平卧位，下肢略抬高，保持呼吸道通畅，吸氧，密切监测生命体征（血压、心率、呼吸、尿量等）。

    针对病因处理

      宫缩乏力：按摩子宫是最常用且有效的方法。可采用单手按摩法（助产者一手置于产妇腹部宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底）或双手按摩法（一手在产妇耻骨联合上方将子宫向上托起，另一手在子宫底部均匀有节律地按摩），按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。同时可应用宫缩剂，如缩宫素 10-20U 加入 500ml 液体中静脉滴注，或肌肉注射、宫体注射；也可应用麦角新碱 0.2-0.4mg 肌肉注射或宫体注射（心脏病、高血压患者慎用）；还可应用前列腺素类药物，如卡前列素氨丁三醇 250μg 深部肌肉注射或宫体注射等。必要时可宫腔填塞纱布条压迫止血，若上述方法无效，可考虑行子宫动脉结扎术或子宫切除术。

      胎盘因素：若胎盘已剥离但未娩出，可在消毒后行手取胎盘术；若为胎盘粘连，可先尝试徒手剥离胎盘，若剥离困难或为胎盘植入，应立即停止操作，根据植入面积大小及产妇出血情况等综合考虑处理方法，如保守治疗（应用甲氨蝶呤等药物）或手术治疗（子宫切除术等）。

      软产道裂伤：应及时准确地缝合裂伤部位。会阴裂伤按程度分为Ⅰ度（仅会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂）、Ⅱ度（裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜）、Ⅲ度（裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂）。缝合时应按解剖层次逐层缝合，注意止血彻底，避免缝线穿透直肠黏膜。宫颈裂伤若小于 1cm 且无活动性出血可不缝合，若裂伤较大且有出血则需缝合，一般用可吸收缝线间断缝合。

      凝血功能障碍：应积极治疗原发病，补充凝血因子，如输新鲜血、血浆、血小板、纤维蛋白原等，同时可应用止血药物，如氨甲环酸等。

 二、羊水栓塞

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列严重并发症，是孕产妇死亡的重要原因之一。

1. 原因

    胎膜破裂后，羊水可通过子宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦等进入母体血液循环。常见的诱发因素包括宫缩过强、胎膜早破、宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产等，这些因素可使子宫内压力增高，导致羊水更容易进入母体血液。

2. 临床表现

    前驱症状：产妇在分娩过程中或产后短时间内突然出现烦躁不安、寒战、呕吐、气急等症状，随后迅速出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷等。

    心肺功能衰竭和休克：表现为心率加快、血压下降、脉搏细数、肺部湿啰音等，严重时可因急性呼吸循环衰竭而死亡。

    凝血功能障碍：出现全身广泛性出血倾向，如皮肤瘀斑、针眼出血、血尿、便血等，血液不凝，可导致严重的产后出血，进一步加重休克。

    急性肾衰竭：由于休克和 DIC 等导致肾脏灌注不足，可出现少尿或无尿、氮质血症等肾衰竭表现。

3. 应对措施

    抗过敏：立即静脉推注地塞米松 20mg，以后可根据病情继续静脉滴注氢化可的松 500mg 等糖皮质激素，以缓解过敏反应。

    纠正呼吸循环功能衰竭

      保持呼吸道通畅，面罩给氧或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。

      应用血管活性药物，如多巴胺 20-40mg 加入 5%葡萄糖溶液 250ml 中静脉滴注，根据血压调整滴速，以维持血压稳定；可同时应用罂粟碱 30-90mg 静脉缓注，以解除肺动脉高压。

    抗休克：快速补充血容量，可输入新鲜血、血浆、平衡盐溶液等。同时可应用碳酸氢钠纠正酸中毒，根据血气分析结果调整用量。

    防治 DIC：一旦出现凝血功能障碍，应及时补充凝血因子，如输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等，同时可应用肝素钠抗凝治疗，但要注意监测凝血功能指标，防止肝素过量导致出血加重。

    产科处理：若胎儿尚未娩出，应立即行剖宫产结束分娩；若产后发生羊水栓塞，应积极处理产后出血，必要时切除子宫以控制出血源。

 三、子痫

子痫是妊娠期高血压疾病的严重阶段，指在子痫前期的基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

1. 原因

    子痫前期的发病机制尚不完全清楚，可能与胎盘浅着床、免疫调节功能异常、血管内皮细胞损伤、遗传因素、营养缺乏等多种因素有关。当病情进一步发展，脑血管痉挛、缺血、缺氧加重，导致脑功能紊乱，就可引发子痫发作。

2. 临床表现

    子痫发作前可有头痛、视力模糊、上腹部不适等子痫前期症状加重的表现。发作时先是眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续约 1-1.5 分钟后抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及发作期间，患者神志丧失。抽搐次数少者 1-2 次后可自行停止，重者可频繁发作，甚至呈持续状态。在抽搐过程中可发生各种创伤，如唇舌咬伤、摔伤等，还可因呼吸暂停导致胎儿缺氧、窘迫甚至死亡。

3. 应对措施

    控制抽搐：首选硫酸镁静脉注射及肌肉注射。首次负荷剂量为 25%硫酸镁 20ml 加入 25%葡萄糖溶液 20ml 中，缓慢静脉注射（不少于 5 分钟），然后以 25%硫酸镁 60ml 加入 5%葡萄糖溶液 500ml 中静脉滴注，速度为 1-2g/h。同时可肌肉注射 25%硫酸镁 20ml，每 4-6 小时一次，以维持血药浓度。用药过程中要密切监测膝腱反射、呼吸、尿量等，防止硫酸镁中毒（膝腱反射减弱或消失、呼吸少于 16 次/分、尿量少于 600ml/24h 等）。若抽搐不能控制，可加用冬眠合剂（氯丙嗪 50mg、异丙嗪 50mg、哌替啶 100mg）半量肌肉注射或静脉滴注。

    降低颅内压：可应用 20%甘露醇 250ml 快速静脉滴注，以减轻脑水肿。

    纠正缺氧和酸中毒：面罩给氧，必要时气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。根据血气分析结果，适当应用碳酸氢钠纠正酸中毒。

    终止妊娠：子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠。若孕周小于 34 周，可促胎肺成熟后终止妊娠；若孕周大于 34 周，可直接行剖宫产或阴道分娩（视产妇及胎儿情况而定）。在分娩过程中要继续控制血压、预防抽搐复发等。

 四、异位妊娠破裂

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，以输卵管妊娠最为常见。当输卵管妊娠发生破裂时，可导致腹腔内大出血，是妇产科常见的急腹症之一。

1. 原因

    输卵管炎症是导致输卵管妊娠的主要原因，炎症可使输卵管管腔狭窄、粘连或蠕动功能异常，影响受精卵的正常运行，使其在输卵管内着床。此外，输卵管发育不良或功能异常（如输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏等）、受精卵游走、辅助生殖技术等也可导致异位妊娠的发生。

2. 临床表现

    患者多有停经史，一般为 6-8 周，但输卵管间质部妊娠停经时间可较长。腹痛是主要症状，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当输卵管妊娠破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。由于腹腔内出血及剧烈腹痛，可出现肛门坠胀感。出血量较多时，可出现面色苍白、心慌、头晕、乏力、脉搏细速、血压下降等休克症状。腹部检查可有明显压痛及反跳痛，以患侧为著，腹肌紧张不明显，移动性浊音阳性。妇科检查可见阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大、变软，子宫一侧可触及肿块，边界不清，触痛明显。

3. 应对措施

    抗休克治疗：立即建立静脉通道，快速补充血容量，可输入平衡盐溶液、乳酸林格液、红细胞悬液等，同时吸氧，监测生命体征，做好输血准备。

    手术治疗：是异位妊娠破裂的主要治疗方法。可根据患者情况选择输卵管切除术（适用于无生育要求或输卵管破裂严重无法修复者）或输卵管开窗术（适用于有生育要求、输卵管妊娠未破裂或破裂口较小者）。手术可通过开腹或腹腔镜进行，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但对于病情严重、腹腔内大量出血或伴有休克的患者，开腹手术更为安全快捷。

    药物治疗：对于病情稳定、早期输卵管妊娠、要求保留生育功能的患者，可采用药物治疗，常用药物为甲氨蝶呤。一般采用全身用药（甲氨蝶呤 50mg/m²单次肌肉注射）或局部用药（在超声引导下将甲氨蝶呤直接注入输卵管妊娠囊内），用药后需密切监测血β  HCG 水平、腹痛及阴道流血情况等，若治疗效果不佳或病情加重，应及时改行手术治疗。

 五、前置胎盘

前置胎盘是指妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。

1. 原因

    多次刮宫、剖宫产、多产等导致子宫内膜损伤，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，因血液供给不足，为摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。此外，胎盘面积过大（如双胎妊娠等）、受精卵滋养层发育迟缓等也可导致前置胎盘的发生。

2. 临床表现

    主要症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。初次流血量一般不多，随着子宫下段不断伸展，胎盘与子宫壁之间发生错位而导致出血增多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠 28 周左右，且出血量多，反复出血频繁；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，多在妊娠 37-40 周或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于两者之间。由于反复多次或大量阴道流血，可导致产妇贫血、休克，胎儿可因失血、缺氧而发生窘迫甚至死亡。腹部检查子宫软，无压痛，大小与孕周相符，先露部高浮，易并发胎位异常，如臀位、横位等。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

3. 应对措施

    期待疗法：适用于妊娠小于 36 周、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。患者应绝对卧床休息，左侧卧位，密切观察阴道流血量、色、性质，监测生命体征，定期复查血常规、超声等，了解胎盘位置及胎儿情况。可适当给予宫缩抑制剂（如硫酸镁、沙丁胺醇等），以延长孕周；促胎肺成熟治疗（如地塞米松 6mg 肌肉注射，每 12 小时一次，共 4 次），以提高胎儿出生后的存活率。

    终止妊娠

      剖宫产：是前置胎盘终止妊娠的主要方式。适用于完全性前置胎盘、部分性前置胎盘出血量较多、胎儿窘迫等情况。手术切口应尽量避开胎盘，若胎盘位于前壁，可选择子宫体部剖宫产或子宫下段纵切口剖宫产，术中要注意迅速娩出胎儿，减少出血，可根据胎盘植入情况等采取相应的止血措施，如子宫动脉结扎、宫腔填塞纱布条、B  Lynch 缝合术、子宫切除术等。

      阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血量不多、无头盆不称及胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者。在分娩过程中，应密切观察产程进展及阴道流血情况，若出现阴道流血增多或胎儿窘迫等，应立即改行剖宫产。

 六、胎盘早剥

胎盘早剥是指妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

1. 原因

    孕妇血管病变（如妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等）可导致底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。机械性因素（如腹部外伤、胎膜早破、脐带过短等）、子宫静脉压突然升高（如仰卧位低血压综合征等）、吸烟、吸毒等也可诱发胎盘早剥。

2. 临床表现

    轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率多正常。重型胎盘早剥主要表现为突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰痛，疼痛程度与胎盘后积血多少有关，积血越多疼痛越剧烈。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。子宫硬如板状，有压痛，子宫大于孕周，胎位不清，胎心音多消失。严重时可出现休克症状，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等。

3. 应对措施

    纠正休克：建立静脉通道，快速补充血容量，输新鲜血、血浆、红细胞悬液等，纠正休克，改善患者一般情况。

    及时终止妊娠

      剖宫产：适用于重型胎盘早剥，尤其是短期内不能经阴道分娩者；轻型胎盘早剥出现胎儿窘迫、产妇病情恶化等情况也应行剖宫产。手术中应取出胎儿、胎盘后，立即注射宫缩剂，按摩子宫，减少子宫出血，若发现子宫胎盘卒中，可在热盐水纱布湿敷、按摩子宫等处理后，观察子宫收缩情况，必要时行子宫切除术。

      阴道分娩：适用于轻型胎盘早剥、产妇一般情况好、宫口已开大、估计短时间内能结束分娩者。在分娩过程中，应密切观察产妇生命体征、宫缩、阴道流血及胎儿情况，若出现异常应及时改行剖宫产。同时可人工破膜，使羊水缓慢流出，减少子宫容积，压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩。