老年人麻醉风险知多少

老年人麻醉风险知多少

王会丽 开封一五五医院

随着全球人口老龄化的加剧，老年人接受手术和麻醉的比例也在不断上升。由于老年人身体机能衰退、合并多种基础疾病等因素，麻醉过程中的风险相较于年轻人显著增加。了解老年人麻醉风险，对于保障老年患者手术安全、提高围手术期医疗质量具有至关重要的意义。

一、老年人身体机能变化与麻醉风险

 （一）心血管系统

老年人心脏功能逐渐减退，心肌收缩力下降，心脏储备能力降低。血管壁弹性减弱，外周血管阻力增加，导致血压调节功能变差。在麻醉过程中，尤其是麻醉诱导和苏醒期，血压容易出现剧烈波动。低血压可能导致重要脏器灌注不足，引发心肌梗死、脑梗死等严重并发症；而高血压则可能增加心脏后负荷，诱发心力衰竭、心律失常等问题。例如，一位患有高血压和冠心病的老年患者在麻醉诱导时，由于麻醉药物对心血管系统的抑制作用，血压迅速下降，尽管及时采取了升压措施，但仍导致了心肌缺血的发生，术后患者出现了心绞痛症状，延长了住院时间并影响了康复进程。

 （二）呼吸系统

老年人胸廓顺应性降低，呼吸肌力量减弱，肺弹性回缩力下降，导致肺通气功能和换气功能减退。残气量增加，肺活量减少，容易出现通气不足和氧合障碍。此外，老年人呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动功能减弱，气道分泌物清除能力下降，增加了术后肺部感染和肺不张的风险。在全身麻醉时，气管插管操作可能对气道造成损伤，进一步影响呼吸功能。例如，一位长期吸烟的老年患者，术前就存在慢性阻塞性肺疾病（COPD），在全麻手术后，由于呼吸功能恢复缓慢，咳痰无力，发生了肺部感染，经过积极的抗感染治疗和呼吸支持才逐渐好转。

 （三）神经系统

老年人神经系统退变，脑重量减轻，神经元数量减少，神经递质合成和传递功能下降。这使得老年人对麻醉药物的敏感性增加，麻醉药物的用量需要适当减少。同时，术后认知功能障碍（POCD）的发生率在老年人中较高。POCD表现为术后记忆力、注意力、思维能力等认知功能的下降，可能持续数周甚至数月，严重影响患者的生活质量和康复效果。例如，一位老年患者在接受髋关节置换手术后，出现了明显的 POCD，表现为术后不能准确回忆手术过程、对周围环境认知模糊、计算能力下降等，经过一段时间的康复治疗和家人的悉心照料，认知功能才逐渐有所改善。

 （四）肝肾功能

肝脏是药物代谢的主要器官，肾脏是药物排泄的重要途径。随着年龄的增长，老年人肝肾功能逐渐减退，药物在体内的代谢和排泄速度变慢，容易导致麻醉药物及其代谢产物在体内蓄积，延长麻醉药物的作用时间，增加药物不良反应的发生风险。例如，某些经肝脏代谢的麻醉药物在老年人体内的半衰期可能延长，使得患者苏醒延迟；经肾脏排泄的药物可能因肾功能下降而在体内残留，导致药物毒性反应。

二、老年人常见合并疾病与麻醉风险

 （一）心血管疾病

冠心病是老年人常见的心血管疾病之一。在麻醉过程中，心肌氧供需平衡容易被打破，可能诱发心绞痛、心肌梗死等心脏事件。心律失常如房颤、室性早搏等也较为常见，麻醉期间可能因电解质紊乱、酸碱失衡、心肌缺血等因素而加重。心力衰竭患者的心功能较差，对麻醉和手术的耐受性极低，术中及术后容易发生急性心力衰竭加重，甚至导致心源性休克。例如，一位冠心病患者在进行胆囊切除术时，由于手术刺激和麻醉药物对循环系统的影响，出现了严重的心律失常——室性心动过速，幸好及时发现并进行了电除颤等抢救措施，才避免了更严重的后果。

 （二）呼吸系统疾病

如前所述，COPD 在老年人中发病率较高。这类患者在麻醉期间容易出现低氧血症、二氧化碳潴留等情况。哮喘患者在麻醉过程中可能因气道刺激而诱发哮喘发作，导致气道痉挛、通气困难。此外，睡眠呼吸暂停综合征在老年人中也不少见，此类患者在术后睡眠期间可能出现呼吸暂停加重，导致缺氧和二氧化碳蓄积，增加心血管事件的风险。例如，一位患有严重 COPD 和睡眠呼吸暂停综合征的老年患者在全麻手术后，尽管在监护室进行了密切观察，但仍在夜间睡眠时出现了呼吸暂停时间过长的情况，导致血压急剧升高、心率增快，经过紧急的无创通气治疗后才逐渐稳定。

 （三）糖尿病

老年糖尿病患者由于长期高血糖状态，可导致心血管、神经、肾脏等多系统并发症。在麻醉期间，血糖波动可能较大，低血糖可引起昏迷、抽搐等神经系统症状，严重时可导致不可逆的脑损伤；高血糖则会增加感染风险、影响伤口愈合，并加重心血管疾病的病情。例如，一位老年糖尿病患者在手术过程中，由于胰岛素用量调整不当，出现了低血糖反应，患者出现了大汗淋漓、心慌、意识模糊等症状，及时补充葡萄糖后才缓解。术后又因血糖控制不佳，出现了伤口感染，延迟了伤口愈合时间。

 （四）神经系统疾病

帕金森病患者由于存在震颤、肌肉僵直等症状，在麻醉诱导和苏醒期可能出现呼吸管理困难、呛咳反射减弱等问题。脑血管疾病如脑梗死、脑出血后遗症患者，其脑功能已经受损，麻醉可能进一步影响脑血流灌注和神经功能，增加术后神经系统并发症的发生风险。例如，一位帕金森病患者在接受胃肠镜检查麻醉时，由于肌肉僵直导致气道开放困难，插管过程较为艰难，且术后苏醒延迟，苏醒后出现了短暂的吞咽困难加重的情况。

三、麻醉方式选择与风险考量

 （一）全身麻醉

全身麻醉是老年人手术常用的麻醉方式之一。其优点是可以提供良好的手术条件，保证患者在手术过程中无意识、无疼痛、肌肉松弛。然而，全身麻醉对呼吸、循环系统的影响较大。在麻醉诱导时，需要快速建立气道，气管插管操作可能引起血压波动、心律失常、气道损伤等并发症。麻醉维持过程中，麻醉药物可能抑制心肌收缩力、降低外周血管阻力、影响呼吸功能，导致低血压、低氧血症等问题。在苏醒期，可能出现苏醒延迟、躁动、恶心呕吐等不良反应，尤其是老年患者更容易发生。例如，一位老年患者在全身麻醉下进行心脏搭桥手术，术后在苏醒室苏醒时间长达数小时，期间出现了躁动不安，血压和心率波动较大，需要给予镇静、镇痛药物并密切监护，才逐渐平稳度过苏醒期。

 （二）区域麻醉

包括椎管内麻醉（如硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉）和神经阻滞麻醉等。区域麻醉对呼吸、循环系统的干扰相对较小，术后恢复较快，且能减少术后肺部并发症的发生。但在老年人中实施区域麻醉也存在一定风险。由于老年人脊柱退变、韧带钙化，椎管内穿刺可能难度增加，穿刺过程中可能损伤脊髓、神经根等重要结构。同时，老年人对局麻药的耐受性降低，容易发生局麻药中毒，表现为头晕、耳鸣、口唇麻木、抽搐甚至心脏骤停等。例如，一位老年患者在进行下肢手术时选择了硬膜外麻醉，在穿刺过程中由于脊柱畸形，穿刺多次才成功，术后患者出现了一侧下肢麻木、无力的神经损伤症状，经过一段时间的营养神经治疗才逐渐恢复。

 （三）局部麻醉

局部麻醉适用于一些表浅、短小手术。其风险相对较低，但在老年人中也需要注意。局部麻醉药物的用量要严格控制，过量使用可能导致局部组织毒性反应、全身毒性反应等。此外，老年人对疼痛的感知和反应可能与年轻人不同，局部麻醉效果可能不够完善，需要在手术过程中密切观察患者的反应并及时调整麻醉方案。例如，一位老年患者在进行体表肿物切除手术时采用局部麻醉，由于手术范围较预计有所扩大，局部麻醉药物剂量不足，患者在手术过程中出现了疼痛，导致手术操作困难，后改为局部浸润麻醉加静脉辅助镇静才顺利完成手术。

四、麻醉前评估与准备

 （一）全面的病史采集和体格检查

详细了解老年患者的既往病史，包括心血管、呼吸、神经、内分泌等系统疾病的患病时间、治疗情况、目前症状等。询问药物过敏史、手术史等信息。进行全面的体格检查，重点评估心肺功能、神经系统功能、气道情况等。例如，通过听诊心肺了解有无心脏杂音、肺部啰音等；检查患者的四肢活动情况、肌力、肌张力等评估神经系统功能；查看口腔、牙齿、颈部活动度等评估气道情况，以便预测麻醉插管的难度。

 （二）实验室检查和辅助检查

常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质等实验室检查，了解患者的血液学指标、肝肾功能状态、血糖水平和电解质平衡情况。对于心血管疾病患者，可能需要进行心电图、心脏超声等检查，评估心脏结构和功能；对于呼吸系统疾病患者，进行胸部 X 线或 CT 检查、肺功能检查等，了解肺部病变情况和呼吸功能储备。例如，通过心脏超声可以了解患者的心脏射血分数、心室壁运动情况等，对于评估心脏对麻醉和手术的耐受能力具有重要意义；肺功能检查中的用力肺活量、第一秒用力呼气量等指标可以反映患者的通气功能状态，有助于制定麻醉方案和预测术后肺部并发症的风险。

 （三）调整合并疾病和优化身体状态

对于合并心血管疾病的患者，如高血压患者应将血压控制在适当范围，冠心病患者可根据病情给予改善心肌供血的药物治疗等。呼吸系统疾病患者，如 COPD 患者可进行雾化吸入、呼吸功能锻炼等治疗，改善肺功能；哮喘患者应确保哮喘处于稳定期。糖尿病患者要严格控制血糖，调整胰岛素或降糖药物的用量，使空腹血糖和餐后血糖在合理水平。对于存在营养不良的老年患者，可给予营养支持治疗，提高身体的抵抗力和对手术麻醉的耐受性。例如，一位患有高血压和糖尿病的老年患者，术前通过调整降压药和胰岛素的剂量，将血压控制在 140  150/80  90 mmHg 之间，空腹血糖控制在 7  9 mmol/L，为手术和麻醉创造了相对安全的条件。

 （四）麻醉前用药

根据患者的具体情况合理选择麻醉前用药。对于紧张焦虑的老年患者，可给予适量的镇静药物，但要注意避免呼吸抑制。对于合并呼吸系统疾病的患者，慎用或减少阿片类镇痛药的用量，以免加重呼吸抑制。对于有心血管疾病的患者，要谨慎使用抗胆碱能药物，防止心率增快等不良反应。例如，对于一位轻度焦虑的老年患者，可给予小剂量的咪达唑仑口服，既能起到镇静作用，又能减少患者对手术的恐惧心理，同时密切观察患者的呼吸和心率变化。

五、麻醉过程中的监测与管理

 （一）生命体征监测

持续监测老年患者的血压、心率、心律、呼吸频率、脉搏血氧饱和度等生命体征。采用有创血压监测可更准确地反映血压变化，尤其是对于心血管功能较差或手术较大的患者。心电监护可及时发现心律失常等心脏问题。呼吸末二氧化碳监测有助于评估通气功能和判断气管插管位置是否正确。例如，在一台老年患者的腹部大手术中，通过有创血压监测及时发现了患者在手术出血较多时血压的下降，及时调整输液速度和血管活性药物的用量，维持了血压的稳定；呼吸末二氧化碳监测发现了患者因体位改变导致的气管导管轻度移位引起的通气不足，及时调整了导管位置，保证了正常的通气功能。

 （二）液体管理

老年患者的液体管理较为复杂。既要保证足够的液体输入以维持循环稳定和组织灌注，又要避免液体过多导致心肺功能负担加重。根据患者的病情、手术类型和出血量等因素，合理选择晶体液和胶体液的种类和用量。对于心肺功能较差的患者，可采用目标导向液体治疗，根据血流动力学指标如每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等调整液体输注速度。例如，在一位老年患者的髋关节置换手术中，通过监测 SVV，发现患者在手术开始时血容量相对不足，适当加快了晶体液的输注速度，当 SVV 恢复正常范围后，调整为维持量输注，既保证了患者的循环稳定，又避免了液体过负荷。

 （三）麻醉深度监测

由于老年患者对麻醉药物的敏感性增加，麻醉深度监测尤为重要。目前常用的麻醉深度监测指标如脑电双频指数（BIS）等，可以帮助麻醉医生判断麻醉深度是否合适，避免麻醉过深导致苏醒延迟、循环抑制等问题，或麻醉过浅导致术中知晓等严重并发症。例如，在一位老年患者的全麻手术中，通过 BIS 监测发现麻醉深度偏浅，及时调整了麻醉药物的输注速度，使 BIS 值维持在合适范围，保证了手术的顺利进行，同时也减少了术后并发症的发生风险。

 （四）体温管理

老年人的体温调节功能较差，容易出现低体温。低体温可导致凝血功能障碍、心肌缺血、术后感染等并发症。在麻醉过程中，可采用加温设备如加温输液器、加温毯等保持患者体温恒定。例如，在一台老年患者的长时间手术中，由于使用了加温措施，患者的体温始终维持在正常范围，术后未出现因低体温导致的凝血异常和伤口感染等问题。

六、术后苏醒与恢复管理

 （一）苏醒期管理

老年患者在麻醉苏醒期需要密切观察。待患者意识恢复、呼吸功能良好、循环稳定后再拔除气管导管，拔管过程中要注意预防呛咳、反流误吸等并发症。对于苏醒延迟的患者，要积极寻找原因，如麻醉药物残留、低血糖、电解质紊乱等，并采取相应的处理措施。例如，一位老年患者在全麻手术后苏醒延迟，经过检查发现是由于肾功能减退导致麻醉药物代谢缓慢，给予相应的拮抗剂和支持治疗后，患者逐渐苏醒。

 （二）术后镇痛

良好的术后镇痛对于老年患者的康复至关重要。但老年人对镇痛药的耐受性和反应与年轻人不同，应根据患者的疼痛程度、身体状况等合理选择镇痛方式和药物。多模式镇痛是常用的方法，如联合使用局部麻醉、阿片类药物、非甾体抗炎药等，可减少单一药物的用量和不良反应。同时，要密切观察患者的镇痛效果和不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等。例如，一位老年患者在腹部手术后采用硬膜外镇痛联合口服非甾体抗炎药的多模式镇痛方案，既有效缓解了疼痛，又减少了阿片类药物导致的呼吸抑制和恶心呕吐等不良反应，患者能够早期下床活动，促进了胃肠功能恢复和身体康复。

 （三）并发症的观察与处理

术后要密切观察老年患者有无心血管、呼吸、神经等系统的并发症发生。如观察有无胸痛、呼吸困难、意识障碍等症状。对于发生的并发症要及时诊断和处理。例如，术后发现患者出现呼吸困难、低氧血症，要考虑肺部感染、肺不张、心力衰竭等原因，通过胸部 X 线或 CT 检查、心脏超声、血气分析等检查明确诊断，并给予吸氧、抗感染、利尿等相应的治疗措施。

总之，老年人麻醉风险涉及多个方面，从身体机能变化到合并疾病，从麻醉方式选择到围手术期管理等环节都需要麻醉医生、外科医生和护理人员高度重视。通过全面的术前评估与准备、精细的麻醉过程监测与管理以及完善的术后苏醒与恢复管理，最大程度地降低麻醉风险，保障老年患者手术安全，促进其术后顺利康复。这不仅需要医疗团队具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，还需要各学科之间密切协作，为老年患者提供优质、安全的医疗服务。