甲状腺癌根治术后患者在麻醉ICU的监护重点及并发症预防

甲状腺癌根治术后患者在麻醉ICU的监护重点及并发症预防

张晋 河南省人民医院  麻醉与围术期医学科 主管护师

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。甲状腺癌根治术（全甲状腺切除术±颈部淋巴结清扫）是目前治疗甲状腺癌的主要手术方式。由于手术部位特殊，涉及重要血管、神经和内分泌器官，术后患者需要在麻醉ICU（AICU）进行严密监护，以确保安全度过围手术期。本文将详细介绍甲状腺癌术后患者在AICU的监护重点、常见并发症及其预防措施，帮助患者和家属了解术后管理的关键环节。

一、甲状腺癌术后AICU监护重点

1. 呼吸功能监测与管理

呼吸管理是甲状腺癌术后最关键的监护内容。手术操作紧邻气管，术后可能因多种因素导致呼吸道梗阻：

（1）气道评估

喉头水肿：多发生在术后24-48小时内，表现为喘鸣、呼吸困难、喉部紧缩感。  

气管软化：巨大甲状腺肿长期压迫气管可能导致气管软骨环软化，术后气管塌陷风险增加。  

血肿压迫：颈部血肿可迅速压迫气管，造成急性窒息（最危急的并发症之一）。  

（2）氧合监测

持续监测脉搏血氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂＞95%。  

必要时行血气分析，评估PaO₂和PaCO₂水平。  

若患者出现呼吸窘迫，需立即排查原因，必要时行纤维支气管镜检查。  

（3）气道支持策略

延迟拔管：对于术前存在气管受压、术中喉返神经损伤或手术范围广泛的患者，可能需保留气管插管至术后24小时。  

气管切开：若术后出现严重气道梗阻，需紧急行气管切开。  

2. 出血与血肿监测

颈部血管丰富，术后出血风险较高，严重者可压迫气管导致窒息：

（1）临床表现

切口渗血：敷料快速被血液浸透。  

颈部肿胀：患者自觉颈部紧绷感，触诊可及张力性包块。  

呼吸困难：血肿压迫气管可导致喘鸣、呼吸急促甚至窒息。  

（2）监测方法

引流液观察：术后24小时内每小时记录引流液量，若＞100ml/h或呈鲜红色，提示活动性出血。  

影像学检查：超声或CT可明确血肿范围。  

（3）紧急处理

立即拆线：发现血肿压迫气道时，需紧急拆除缝线减压。  

手术探查：若出血持续，需重返手术室止血。  

 

3. 喉返神经及喉上神经功能评估

甲状腺手术可能损伤喉返神经（RLN）和喉上神经（SLN），影响发音和吞咽：

（1）喉返神经损伤

症状：声音嘶哑（单侧损伤）、失声或窒息（双侧损伤）。  

检查：术后第一天行喉镜检查确认声带运动情况。  

（2）喉上神经损伤

症状：饮水呛咳（因声带感觉障碍）、音调降低。  

处理：多数患者经康复训练可逐步恢复。  

（3）预防措施

术中神经监测（IONM）：可显著降低RLN损伤风险。  

精细解剖：避免过度牵拉神经。  

 

4. 甲状旁腺功能监测（低钙血症）

甲状腺全切可能误切甲状旁腺，导致低钙血症：

（1）临床表现

早期症状：口周麻木、手指刺痛。  

严重症状：手足抽搐、喉痉挛（可危及生命）。  

体征：Chvostek征（叩击面神经诱发面部肌肉抽搐）、Trousseau征（充气袖带压迫上肢诱发腕痉挛）。  

（2）实验室检查

术后6小时、24小时监测血钙、血磷、PTH（甲状旁腺素）。  

若PTH＜15pg/ml或血钙＜2.0mmol/L，需静脉补钙（如葡萄糖酸钙）。  

（3）长期管理

口服钙剂（如碳酸钙）＋骨化三醇（促进钙吸收）。  

定期复查血钙，调整用药。  

5. 甲状腺激素替代治疗

全甲状腺切除后需终身服用左甲状腺素（LT₄）：

（1）初始剂量

术后1周开始服药，剂量根据体重计算（通常1.6-2.0μg/kg/d）。  

（2）TSH抑制治疗

低危患者：TSH控制在0.5-2.0mU/L。  

高危患者：TSH需＜0.1mU/L（抑制肿瘤复发）。  

（3）不良反应监测

甲亢症状：心悸、手抖、体重下降（提示药物过量）。  

甲减症状：乏力、怕冷、体重增加（提示药物不足）。  

 

6. 疼痛与恶心呕吐管理

（1）镇痛策略

首选对乙酰氨基酚或NSAIDs（如布洛芬）。  

中重度疼痛可用曲马多或低剂量阿片类药物。  

（2）止吐治疗

预防性使用5-HT₃受体拮抗剂（如昂丹司琼）。  

避免使用甲氧氯普胺（可能加重颈部出血风险）。  

 

二、并发症预防措施

1. 呼吸道梗阻

术中预防：精细操作，避免过度牵拉气管。  

术后预防：床头抬高30°，避免颈部过度活动。  

应急准备：床边备气管切开包。  

2. 出血与血肿

术中止血：使用电凝、超声刀等减少出血。  

术后加压包扎：减少死腔形成。  

避免诱因：术后24小时内避免咳嗽、呕吐。  

3. 低钙血症

术中保护甲状旁腺：尽量原位保留甲状旁腺。  

术后补钙方案：  

  静脉补钙（如10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推）。  

  口服钙剂＋骨化三醇（0.25-0.5μg/d）。  

4. 喉返神经损伤

术中神经监测（IONM）：实时评估RLN功能。  

术后嗓音训练：单侧损伤患者可通过训练改善发音。  

5. 感染

严格无菌操作：术后24小时内预防性使用抗生素。  

引流管管理：保持通畅，避免积液感染。  

 

三、术后康复指导

1. 饮食：术后6小时试饮水，无呛咳后逐步过渡至软食。  

2. 活动：术后第一天可下床活动，避免剧烈运动。  

3. 随访：术后1周复查甲状腺功能、血钙及颈部超声。  

 

总结

甲状腺癌术后AICU监护的核心是气道管理、出血防控、神经功能保护和钙代谢平衡。通过精细化监测和预防措施，可显著降低并发症风险，确保患者安全康复。患者及家属应了解术后可能出现的症状，如呼吸困难、手足麻木等，并及时向医护人员反馈，以便早期干预。