PICU里的"镇静镇痛"：孩子为什么需要"睡觉治疗"？

PICU里的"镇静镇痛"：孩子为什么需要"睡觉治疗"？

（南阳市中心医院 儿科重症监护病区 石岩）

 

一、重症监护中的特殊需求

在儿科重症监护病房（PICU），经常能看到连接着各种仪器的患儿处于"睡眠"状态。这种看似被动的治疗方式，实则是现代重症医学的重要策略——"目标导向的镇静镇痛"。与普通病房不同，PICU患儿面临着多重生理和心理挑战：

1、 侵入性治疗的应激反应：

气管插管导致的强烈异物感（儿童气道敏感性是成人的3倍）

反复穿刺采血带来的疼痛刺激

各种导管（中心静脉、动脉等）造成的持续不适

2、环境因素的负面影响：

持续噪音（监护仪报警、设备运转等）可达60分贝

昼夜光线紊乱影响生物钟

与父母分离产生的焦虑情绪

3、疾病本身的代谢需求：

重症患儿能量消耗增加20-30%

疼痛和焦虑可导致氧耗量上升40%

研究表明，未经充分镇静的PICU患儿，发生创伤后应激障碍（PTSD）的风险是普通患儿的5倍。这凸显了镇静镇痛治疗在儿童重症医学中的核心地位。

二、镇静镇痛的三大治疗目标

1、生理保护：

降低代谢率，减少氧耗（如ARDS患儿可降低15-20%）

维持血流动力学稳定（预防疼痛导致的血压剧烈波动）

促进组织修复（通过抑制过度炎症反应）

2、治疗配合：

确保机械通气的人机同步性（不同步可导致通气效率下降30%）

避免意外拔管（占PICU不良事件的12%）

为特殊治疗创造条件（如CRRT、ECMO等）

3、心理防护：

阻断痛苦记忆形成（海马体对创伤记忆特别敏感）

预防ICU获得性谵妄（发生率可达30-50%）

减少长期行为异常风险（如睡眠障碍、注意力问题）

三、药物选择的精细考量

PICU常用的镇静镇痛药物可分为几大类，每种都有其特殊定位：

1、 镇痛基础药物：

阿片类（如芬太尼、瑞芬太尼）：阻断μ受体，特别适合机械通气患儿

对乙酰氨基酚：作为辅助，可减少30%阿片类药物用量

2、 镇静主力药物：

苯二氮䓬类（咪达唑仑）：增强GABA作用，抗焦虑效果好

右美托咪定：选择性α2激动剂，保留自主呼吸的优势

3、 特殊情境用药：

氯胺酮：用于支气管痉挛高风险患儿

丙泊酚：短期使用（警惕丙泊酚输注综合征）

药物选择需考虑：

· 年龄差异（新生儿肝肾功能不成熟）

· 疾病特点（肝功能不全者调整剂量）

· 治疗阶段（急性期vs恢复期）

· 药物相互作用（如ECMO回路对药物的吸附）

四、精准实施的四个关键环节

1、评估先行：

疼痛量表（FLACC适用于2月-7岁）

镇静深度评分（如SBS量表）

谵妄筛查（pCAM-ICU）

2、 个体化方案：

心脏术后：常需深度镇静（RASS -3至-4）

哮喘持续状态：保留自主呼吸策略

颅脑损伤：避免过度镇静影响神经评估

3、动态调整：

每日唤醒策略（降低机械通气时间约25%）

昼夜节律调控（夜间适当加深镇静）

撤机前药物逐渐减量

4、 多模式协同：

非药物措施（家长录音陪伴、治疗性游戏）

神经阻滞技术（如硬膜外镇痛）

音乐治疗等辅助方法

五、 家长最关心的五个问题

1、"药物会影响孩子智力吗？"
短期规范使用未见长期认知影响，反而未经控制的应激危害更大。

2、"为什么有时孩子看起来很痛苦？"
可能处于"治疗窗"调整期，医护会根据评分及时调整。

3、"可以完全不用这些药物吗？"
在必要治疗（如插管）中，不用药的伤害远大于用药风险。

4、"药物会成瘾吗？"
医疗剂量下短期使用依赖风险＜1%，且会制定逐步减量计划。

5、"如何判断镇静是否合适？"
理想状态是：安静易唤醒，生命体征平稳，治疗配合良好。

六、 并发症的预防与管理

1、戒断综合征：

表现：震颤、腹泻、激惹等

预防：采用标准化撤药方案（如阿片类每日减量10-20%）

2、谵妄：

危险因素：苯二氮䓬类药物、睡眠剥夺

处理：非药物干预优先，必要时用右美托咪定

3、循环抑制：

高危药物：丙泊酚、大剂量阿片类

对策：缓慢滴定，容量保障

4、肠功能障碍：

阿片类导致胃肠动力抑制

防治：早期肠内营养，必要时用促动力药

七、 人文关怀的特殊实践

1、家庭参与式镇静：

父母声音镇静法（录音播放）

限制性探视期间的触摸疗法

2、发育支持护理：

个性化光线调节（早产儿特别重要）

减少不必要的刺激（集中护理操作）

3、过渡期准备：

撤机前引入玩具减轻焦虑

用图画解释治疗设备用途

八、 未来发展方向

1、精准镇静监测：

脑功能监测（如BIS指数）

人工智能预警系统

3、 新型药物研发：①

超短效镇静剂（快速苏醒）

靶向镇痛（减少全身副作用）

3、远期随访体系：

建立PICU后康复门诊

开发心理行为评估工具

结语：平衡的艺术与科学

PICU的镇静镇痛远非简单的"让孩子睡觉"，而是在疾病救治、发育保护和生活质量之间寻找精密平衡的治疗艺术。现代理念强调：

①从"深度镇静"转向"适度镇静"

②从"单纯药物"转向"多模式干预"

③从"疾病治疗"扩展到"全人关怀"

当您看到PICU里"沉睡"的孩子时，请理解这背后是医疗团队在：
①控制疼痛与保留觉醒间的权衡
②治疗需求与发育保护间的考量
③医疗干预与人文关怀间的融合

这种"有意识的沉睡"，正是现代儿科重症医学为脆弱生命筑起的保护屏障。随着技术进步，我们正朝着"无痛记忆的PICU"这一目标不断迈进，让每个重获健康的孩子，只记得被呵护的温暖，而非治疗的创伤。