麻醉后恶心呕吐该如何应对

麻醉后恶心呕吐该如何应对

詹艳芳 淮滨县人民医院手术室麻醉科

在现代医疗技术飞速发展的今天，手术已经成为许多疾病治疗的重要手段。而麻醉作为手术顺利进行的关键保障，能够让患者在无痛的状态下接受治疗。然而，麻醉带来舒适的同时，也可能引发一系列不良反应，其中麻醉后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting，简称 PONV）就是最常见的并发症之一。据统计，普通患者术后发生 PONV 的概率约为 20% - 30%，而对于高危患者，这一比例可高达 70% - 80% 。PONV 不仅会给患者带来极大的不适，影响术后恢复的质量和速度，还可能导致伤口裂开、误吸、水电解质紊乱等严重并发症。

一、麻醉后恶心呕吐的发生机制

要应对麻醉后恶心呕吐，首先需要了解其发生的机制。人体的呕吐反射是一个复杂的生理过程，涉及多个系统和神经通路。呕吐中枢位于延髓，它接受来自多个部位的刺激信号。其中，化学感受器触发区（Chemoreceptor Trigger Zone，CTZ）在 PONV 的发生中起着关键作用。

麻醉药物及其代谢产物是引发 PONV 的重要因素。例如，吸入性麻醉药如七氟烷、异氟烷等，静脉麻醉药丙泊酚、阿片类药物如吗啡、芬太尼等，都可能直接作用于 CTZ，刺激其产生神经冲动，进而传递到呕吐中枢，引发恶心呕吐。这些药物会影响人体神经递质的平衡，如 5 - 羟色胺（5-HT）、多巴胺、γ- 氨基丁酸（GABA）等。以 5-HT 为例，当麻醉药物作用后，胃肠道内的 5-HT 释放增加，与肠道内的 5-HT3 受体结合，通过迷走神经将信号传递到 CTZ 和呕吐中枢，最终引发恶心呕吐反应。

此外，手术操作也会对胃肠道产生刺激。腹部手术中，对胃肠道的牵拉、挤压等操作，会激活胃肠道内的机械感受器，产生神经冲动并上传至呕吐中枢。同时，手术创伤会引发机体的应激反应，导致体内激素水平变化，进一步影响胃肠道的正常功能，增加恶心呕吐的发生风险。

其他因素如患者自身的生理状态（年龄、性别、体质等）、术前禁食情况、术后疼痛等，也与 PONV 的发生密切相关。年轻女性、不吸烟的患者更容易发生 PONV，而术前禁食时间过长、术后疼痛剧烈等情况，也会促使恶心呕吐的发生。

二、麻醉后恶心呕吐的高危因素

明确高危因素有助于提前采取针对性的预防措施。从患者自身因素来看，性别是一个重要的影响因素。女性发生 PONV 的概率明显高于男性，这可能与女性体内的激素水平有关，如雌激素可能会影响胃肠道的运动和神经递质的调节。年龄方面，儿童和年轻人相对更容易出现 PONV，尤其是 10 - 14 岁的儿童，发生概率较高；而老年人由于身体机能衰退，胃肠道敏感性降低，发生 PONV 的风险相对较低。

患者的身体状况也与 PONV 密切相关。有晕车、晕船病史的患者，其前庭系统较为敏感，术后发生恶心呕吐的可能性更大。此外，肥胖患者由于脂肪组织含量高，药物在体内的分布和代谢与正常体重患者不同，且肥胖患者常伴有呼吸道梗阻等问题，麻醉和手术的风险增加，发生 PONV 的概率也更高。

手术相关因素同样不容忽视。手术时间的长短对 PONV 的发生有显著影响，手术时间每延长 30 分钟，PONV 的发生率会增加 6% - 10%。这是因为长时间的手术会导致麻醉药物用量增加，对胃肠道的刺激和干扰也更持久。某些特定类型的手术，如妇科手术、眼科手术、耳鼻喉科手术、腹腔镜手术等，由于手术部位的特殊性，对胃肠道的刺激较大，或者手术操作过程中需要特殊的体位，都容易引发 PONV。例如，妇科手术中对子宫和附件的操作，会刺激盆腔内的神经和器官，通过神经反射引起胃肠道功能紊乱；腹腔镜手术中，气腹的建立会导致腹内压升高，影响胃肠道的血液循环和蠕动，增加恶心呕吐的发生风险。

麻醉方式和药物选择也在很大程度上决定了 PONV 的发生风险。吸入性麻醉药和阿片类药物是引发 PONV 的重要诱因。相比之下，使用静脉麻醉药丙泊酚进行全凭静脉麻醉，在一定程度上可以降低 PONV 的发生率，因为丙泊酚具有一定的镇吐作用。此外，区域阻滞麻醉如硬膜外麻醉、神经丛阻滞等，由于对全身影响较小，发生 PONV 的概率相对较低。

三、麻醉后恶心呕吐的预防措施

针对上述高危因素，采取有效的预防措施能够显著降低 PONV 的发生率。在麻醉前，医生会对患者进行全面的评估，了解患者的病史、身体状况等信息，判断其发生 PONV 的风险等级。对于高危患者，会制定个性化的麻醉方案，尽量减少使用容易引发 PONV 的麻醉药物，如减少阿片类药物的用量，优先选择丙泊酚等具有镇吐作用的药物，或者采用区域阻滞麻醉等方式。

术前准备也至关重要。患者需要严格按照医生的要求进行禁食禁水，一般成人术前 6 - 8 小时禁食固体食物，术前 2 小时禁水。合理的禁食禁水可以减少胃内容物，降低呕吐和误吸的风险。同时，患者应保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑，因为情绪因素也可能影响胃肠道功能，增加 PONV 的发生可能性。如果患者情绪较为紧张，医生可能会给予适当的心理疏导或镇静药物。

术中，麻醉医生会根据手术进程和患者的反应，精确调整麻醉药物的用量和种类。例如，在保证手术顺利进行的前提下，尽量减少吸入性麻醉药的使用时间和浓度，采用多模式镇痛方案来减少阿片类药物的用量，如联合使用局麻药进行切口浸润麻醉、神经阻滞等。此外，维持患者稳定的生命体征，保持合适的体位，避免对胃肠道造成不必要的压迫和刺激，也有助于预防 PONV 的发生。

术后的预防措施同样不能忽视。首先，要及时有效地控制疼痛。疼痛会刺激机体产生应激反应，导致恶心呕吐的发生。医生会根据患者的疼痛程度，选择合适的镇痛方法，如使用患者自控静脉镇痛（PCIA）、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）等，同时配合非甾体类抗炎药等辅助镇痛药物，在保证镇痛效果的同时，减少阿片类药物的用量。其次，术后患者应保持合适的体位，一般建议去枕平卧，头偏向一侧，这样即使发生呕吐，也能避免呕吐物误吸进入气道，引起窒息或肺部感染等严重后果。待患者意识完全恢复，生命体征平稳后，可以根据情况适当调整体位。此外，术后早期适量的活动，如在床上翻身、活动四肢等，有助于促进胃肠道蠕动，减少胃肠道积气，降低 PONV 的发生风险。当患者能够耐受时，可以在医护人员的指导下逐渐增加活动量，如坐起、下床站立和行走等。

四、麻醉后恶心呕吐的应对方法

尽管采取了预防措施，但仍有部分患者会在麻醉后出现恶心呕吐的症状。一旦发生，需要及时采取有效的应对方法。对于轻度的恶心症状，可以通过非药物的方法进行缓解。例如，让患者保持通风良好、安静舒适的环境，避免异味刺激，因为异味可能会加重恶心感。可以使用清凉油、薄荷油等涂抹在患者的太阳穴、人中或鼻下，通过气味刺激来缓解恶心症状。同时，指导患者进行深呼吸和放松训练，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，让腹部下陷，每次呼吸尽量保持均匀、缓慢、深沉。这种呼吸方式可以调节自主神经系统，缓解紧张情绪，减轻胃肠道的痉挛，从而缓解恶心症状。

如果恶心症状较为严重或发展为呕吐，就需要及时使用药物进行治疗。目前，临床上常用的止吐药物主要有 5-HT3 受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、糖皮质激素、抗组胺药等。5-HT3 受体拮抗剂如昂丹司琼、格拉司琼等，是治疗 PONV 的一线药物，它们通过选择性地阻断胃肠道内的 5-HT3 受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，从而减少神经冲动向 CTZ 和呕吐中枢的传递，达到止吐的效果。多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺，不仅可以阻断 CTZ 中的多巴胺受体，还能促进胃肠道蠕动，增加食管下括约肌张力，防止胃内容物反流，起到镇吐和促进胃肠动力的双重作用。糖皮质激素如地塞米松，具有抗炎和免疫调节作用，其具体的止吐机制尚不十分明确，但临床研究表明，在麻醉诱导前或手术结束时给予小剂量的地塞米松，可以显著降低 PONV 的发生率，尤其适用于高危患者。抗组胺药如苯海拉明，主要通过阻断 H1 受体，抑制前庭系统的敏感性，对于伴有头晕、眩晕症状的恶心呕吐有较好的治疗效果。

在使用药物治疗时，医生会根据患者的具体情况，如年龄、身体状况、手术类型、PONV 的严重程度等，选择合适的药物和给药方式。有时会采用联合用药的方案，即同时使用两种或两种以上不同类型的止吐药物，这样可以发挥药物的协同作用，提高止吐效果，同时减少单一药物的用量，降低药物的不良反应。例如，将 5-HT3 受体拮抗剂与地塞米松联合使用，对于高危患者的 PONV 预防和治疗效果显著优于单一用药。

除了药物治疗，还需要关注患者呕吐后的护理。及时清理呕吐物，保持患者口腔、面部和床单位的清洁，避免呕吐物残留引起患者不适或导致呼吸道感染。对于频繁呕吐的患者，要注意观察其生命体征和出入量，防止出现脱水、电解质紊乱等情况。如果患者呕吐剧烈，无法经口进食，可能需要通过静脉补液的方式，补充水分、电解质和营养物质，维持机体的正常代谢和内环境稳定。

五、结语

麻醉后恶心呕吐是手术麻醉后常见的并发症，虽然不会直接威胁患者的生命，但会严重影响患者的术后恢复体验和康复进程。通过了解其发生机制、高危因素，采取科学有效的预防措施，并掌握合理的应对方法，能够显著降低 PONV 的发生率，减轻患者的痛苦。在整个围手术期，医护人员会密切关注患者的情况，根据患者的具体状况制定个性化的预防和治疗方案。同时，患者自身也应积极配合医护人员，做好术前准备，术后遵循医嘱进行护理和康复。