手术麻醉中的呼吸管理有多重要

手术麻醉中的呼吸管理有多重要

詹艳芳 淮滨县人民医院手术室麻醉科

在无影灯下，麻醉医生不仅要让患者安全入睡，更要像精密仪器的校准师般时刻关注呼吸状态。手术麻醉中的呼吸管理，绝非简单维持气体进出，而是关乎患者生命安全的关键环节，它如同隐形的生命守护者，在手术全程发挥着不可替代的重要作用。

呼吸管理的生理基础与麻醉影响

正常生理状态下，人体呼吸是由脑干呼吸中枢调控，通过神经信号驱动膈肌、肋间肌等呼吸肌群规律收缩，使胸廓扩张与回缩，完成气体交换。氧气经肺泡扩散进入血液，与血红蛋白结合后输送至全身组织，而组织代谢产生的二氧化碳则反向运输，经呼气排出体外。这一过程维持着体内氧合与酸碱平衡，是生命活动的基本保障。

但麻醉药物的使用打破了这种平衡。全身麻醉药物会抑制脑干呼吸中枢，削弱机体对缺氧和二氧化碳潴留的正常反应。例如，丙泊酚等静脉麻醉药会降低呼吸频率和潮气量，吸入麻醉药如七氟烷则会干扰呼吸节律，使呼吸变得不规则。同时，麻醉诱导期使用的肌肉松弛剂会完全抑制呼吸肌群，导致自主呼吸暂停。这种情况下，若不进行有效的呼吸管理，患者将面临严重的缺氧和二氧化碳蓄积，进而引发心跳骤停、脑损伤等致命后果。

手术麻醉呼吸管理的关键环节

麻醉前评估与准备

术前呼吸管理从评估开始。麻醉医生会详细询问患者病史，了解是否存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、心力衰竭等影响呼吸功能的基础疾病。通过肺功能检查、动脉血气分析等手段，评估患者的通气储备能力与氧合状态。例如，对于长期吸烟的患者，需警惕气道高反应性；而肥胖患者则要预估困难气道风险，提前准备相应的气道管理工具。同时，根据手术类型和患者情况制定个性化呼吸管理方案，选择合适的麻醉方式与通气策略。

气道建立与维护

气道管理是呼吸管理的首要任务。麻醉诱导后，最常用的气道建立方法是气管插管。气管导管经口腔或鼻腔插入气管，直接连接麻醉机，确保气道通畅并提供有效的通气支持。这一操作看似简单，实则技术要求极高。若导管插入过深，会进入一侧主支气管，导致单肺通气和另一侧肺不张；插入过浅则可能滑出气道，引发通气失败。对于存在困难气道的患者，如颈椎强直、下颌短小的患者，还需借助可视喉镜、喉罩等特殊工具，甚至采用清醒气管插管技术，在保留患者自主呼吸的情况下建立气道，以降低气道梗阻风险。

在手术过程中，气道维护同样重要。气管导管的妥善固定能防止意外脱出，定期清理气道分泌物可保持气道通畅。此外，还需密切监测气道压力，若压力过高，可能提示气道痉挛、分泌物堵塞或支气管痉挛，需及时处理；若压力过低，则可能存在导管漏气或脱出的情况。

机械通气策略制定

机械通气是手术麻醉中维持呼吸的核心手段。根据患者情况和手术需求，麻醉医生会选择不同的通气模式。控制通气模式常用于全身麻醉诱导后、患者自主呼吸完全抑制时，可精确控制呼吸频率、潮气量和吸呼比，保证稳定的通气和氧合。辅助通气模式则适用于患者自主呼吸未完全消失的情况，在患者吸气时给予一定压力支持，帮助完成呼吸动作。

潮气量的设定是机械通气的关键。传统大潮气量通气（10 - 12ml/kg）虽能保证充足通气，但可能导致肺泡过度膨胀，引发呼吸机相关性肺损伤。如今，临床更倾向于采用小潮气量通气策略（6 - 8ml/kg），并加用适当水平的呼气末正压（PEEP），以维持肺泡开放，改善氧合同时减少肺损伤风险。例如，在肺部手术中，单肺通气时合理调整 PEEP 值，能有效防止非通气侧肺的肺不张和低氧血症。

术中呼吸监测与调整

术中呼吸监测如同导航仪，为呼吸管理提供实时数据支持。最基础的监测指标包括呼吸频率、潮气量、分钟通气量，这些数据反映患者的通气状态。脉搏血氧饱和度（SpO₂）则是评估氧合的重要指标，正常应维持在 95% 以上，若数值下降，需立即排查原因，如气道梗阻、肺不张、低血容量等。

动脉血气分析是呼吸管理的 “金标准”，能直接反映患者的氧分压、二氧化碳分压和酸碱平衡状态。例如，若二氧化碳分压升高，提示通气不足，需增加呼吸频率或潮气量；若氧分压降低，可能需要提高吸入氧浓度或调整 PEEP 值。此外，呼气末二氧化碳监测（PETCO₂）也广泛应用于临床，其波形和数值可实时反映通气效率，帮助判断气管导管位置是否正确、有无气道梗阻等情况。

在手术过程中，患者的呼吸状态会因手术操作、体位改变、失血等因素发生变化，麻醉医生需根据监测结果及时调整呼吸管理策略。例如，头低位手术可能导致膈肌上移，影响肺顺应性，此时需适当增加通气压力；而大量失血导致低血压时，可能会出现肺血流量减少，影响气体交换，需要优化液体管理并调整通气参数。

呼吸管理不当的风险与后果

呼吸管理一旦出现疏漏，将引发一系列严重并发症。缺氧是最直接且致命的风险，大脑对缺氧耐受性极差，一般 4 - 6 分钟的严重缺氧就可能导致不可逆脑损伤。二氧化碳蓄积同样危险，过高的二氧化碳分压会引起脑血管扩张，导致颅内压升高，同时还会影响心脏功能，引发心律失常。

呼吸机相关性肺损伤也是常见风险之一。不当的通气策略，如过高的潮气量和气道压力，会导致肺泡过度膨胀甚至破裂，引发气胸、纵隔气肿等。此外，长时间机械通气还可能导致呼吸机相关性肺炎，由于人工气道破坏了呼吸道的防御机制，细菌易侵入肺部引发感染，增加患者术后恢复时间和死亡风险。

呼吸管理对手术预后的影响

良好的呼吸管理是患者术后顺利康复的重要保障。有效的术中呼吸管理能维持稳定的氧合和酸碱平衡，减少重要脏器因缺氧缺血导致的损伤，降低术后肺部并发症的发生率。研究表明，采用小潮气量联合 PEEP 的通气策略，可使术后肺部并发症发生率降低约 30%。

术后呼吸管理同样关键。对于全身麻醉患者，在麻醉苏醒期需逐步恢复自主呼吸，平稳拔除气管导管。过早拔管可能因患者意识未完全恢复、呼吸肌力不足导致气道梗阻和低氧血症；过晚拔管则会增加呼吸机相关性肺炎和气管黏膜损伤风险。拔管后，还需密切观察患者呼吸状态，对于存在高危因素的患者，可采用无创通气支持，帮助其度过术后呼吸功能恢复期。

在无影灯下，呼吸管理是麻醉医生与死神博弈的重要武器。从术前评估到术后复苏，每一个环节都凝聚着对生命的敬畏与守护。它不仅保障手术顺利进行，更决定着患者能否平安度过围术期，重返健康生活。随着医学技术的不断进步，呼吸管理理念和技术也在持续更新，但守护患者呼吸与生命的使命始终未变，它如同永不熄灭的灯塔，照亮手术麻醉的每一段征程。