急性 vs. 慢性白血病：一字之差，治疗大不同

急性 vs. 慢性白血病：一字之差，治疗大不同

李小雨 郑州市中心医院血液内科 副主任医师

白血病作为造血系统的恶性肿瘤，其"急性"与"慢性"的区分绝非仅指病程快慢，而是代表着截然不同的发病机制、临床表现和治疗策略。临床上常见患者家属困惑：为何同样诊断为白血病，有的需要立即强化疗，有的却只需口服药观察？这背后的差异源于白血病细胞的分化程度、增殖特性和分子生物学特征。本文将深入解析两种白血病的本质区别，详细介绍当代精准治疗策略，并澄清常见认知误区。

 

 白血病的基本分类框架

根据世界卫生组织（WHO）最新血液肿瘤分类标准，白血病首先按细胞成熟度分为急性和慢性两大类，再根据起源细胞类型细分：

急性白血病：骨髓中原始细胞（幼稚细胞）≥20%，包括急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。这类疾病发展迅猛，正常造血受抑显著。

慢性白血病：以相对成熟的异常细胞增殖为主，主要包括慢性髓系白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）。病程进展缓慢，早期甚至无症状。

值得注意的是，"急性"与"慢性"不能简单互换转化。虽然少数CML可急变（blast crisis），但本质上这是获得新突变导致的疾病转型，而非自然进展。

 

 发病机制的分子差异

急性白血病的核心是分化阻滞。造血干细胞在某个发育阶段因遗传学异常停止分化，导致原始细胞大量堆积。常见驱动因素包括：

染色体易位：如AML中的t(8;21)形成AML1-ETO融合基因，干扰髓系分化转录调控。

表观遗传突变：DNMT3A、TET2等基因突变导致DNA甲基化紊乱，影响细胞命运决定。

慢性白血病则体现为调控失衡。癌细胞虽能基本完成分化，但凋亡受阻、增殖失控：

BCR-ABL融合基因：CML特征性的费城染色体产生组成性激活的酪氨酸激酶，持续刺激细胞周期。

BCL-2过表达：CLL中常见的抗凋亡蛋白高表达，使淋巴细胞异常累积。

这种根本差异解释了为何靶向治疗在慢性白血病中效果显著，而急性白血病更需要清除分化停滞的原始细胞群。

 

 临床表现的典型区别

急性白血病呈"暴风雨式"发病，症状多在数周内出现：

骨髓衰竭表现：贫血（乏力、苍白）、中性粒细胞减少（反复感染）、血小板减少（瘀斑、鼻衄）。约60%患者首诊时血小板<50×10⁹/L。

组织浸润征象：ALL常见骨痛（儿童可达85%）、淋巴结肿大；AML易见牙龈增生（单核细胞型）和绿色瘤。

 

慢性白血病则往往"润物无声"，部分患者体检偶然发现：

CML典型三联征：脾肿大（肋下>10cm占25%）、基础代谢升高（盗汗、低热）、白细胞极度增高（常>100×10⁹/L）。

CLL临床异质性大：早期可能仅淋巴细胞绝对值升高，晚期才出现肝脾肿大和骨髓衰竭。约40%患者确诊时无需立即治疗。

 

 诊断方法的侧重点

急性白血病诊断强调分型精确性：

骨髓形态+免疫分型：区分AML（MPO+）与ALL（CD19+、CD3+），进一步细分亚型。如早前T-ALL表达CD7、CD2。

遗传学检测：核型分析（检出率60%）联合FISH、二代测序（NGS）寻找治疗靶点。如FLT3-ITD突变提示AML预后不良。

 

慢性白血病更关注疾病阶段和风险评估：

CML的Sokal评分：结合年龄、脾大小、血小板等预测酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效。

CLL的Rai/Binet分期：依据淋巴结累及范围和血细胞减少划分，指导治疗时机选择。

特别需要注意的是，急性白血病诊断需争分夺秒（理想情况下24小时内完成基本分型），而慢性白血病允许更全面的基线评估。

 

 治疗策略的根本差异

急性白血病的治疗目标是彻底清除白血病干细胞：

诱导治疗：AML采用"7+3"方案（阿糖胞苷+蒽环类），ALL使用多药联合（长春新碱、糖皮质激素等）。约70-80%患者可达完全缓解（CR）。

巩固/维持：AML多行2-4周期强化疗或造血干细胞移植；ALL维持治疗长达2-3年，包含甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等。

新兴疗法：CD19 CAR-T治疗复发/难治ALL效果显著（CR率>80%），FLT3抑制剂（如吉瑞替尼）改善特定AML亚群预后。

慢性白血病则追求长期疾病控制：

CML的一线TKI选择：伊马替尼（5年生存率89%）、二代达沙替尼/尼洛替尼（更快深度缓解）。治疗反应评估需定期检测BCR-ABL转录本（国际标准IS）。

CLL的个体化方案：无del(17p)者首选BTK抑制剂（伊布替尼），伴TP53异常考虑BCL-2抑制剂（维奈托克）。传统免疫化疗（FCR方案）仍适用于低危年轻患者。

关键区别在于：急性白血病治疗强度大但可能治愈，慢性白血病需长期用药但生存期显著延长（CML中位生存已接近正常人群）。

 

 预后评估的维度差异

急性白血病预后分层主要考虑：

遗传学风险：AML中核型良好组（如t(8;21））5年生存率>60%，不良组（如-7）<20%。

微小残留病（MRD）：治疗第16周ALL患者MRD≥10⁻⁴者复发风险增加3倍。

 

慢性白血病更关注治疗反应质量：

CML的分子学反应：3个月时BCR-ABL IS>10%提示需换药，持续MR4.5（≤0.0032%）者可尝试停药（TFR）。

CLL的克隆演变：Richter转化（进展为侵袭性淋巴瘤）发生率约5-10%，与NOTCH1突变等相关。

 

 患者管理的重点区别

急性白血病治疗期需特别关注：

支持治疗：粒细胞缺乏期需无菌防护，血小板<10×10⁹/L时预防性输注。抗真菌预防（泊沙康唑）可降低侵袭性感染死亡率。

并发症防治：肿瘤溶解综合征（TLS）在白细胞>100×10⁹/L时风险高，需水化、降尿酸（拉布立酶）。

 

慢性白血病长期管理要点：

TKI不良反应：伊马替尼的水肿（35%）、尼洛替尼的血糖异常（12%），需定期监测。

感染预防：CLL患者尤其需警惕带状疱疹（BTK抑制剂相关风险达15%），建议接种灭活疫苗。

 

 常见认知误区澄清

误区一："慢性白血病发展下去就会变成急性"

事实：CML急变是获得新突变所致，CLL极少转化为ALL，二者本质不同。

误区二："白细胞计数越高病情越重"

事实：CML白细胞可能高达500×10⁹/L仍属慢性期，而AML白细胞>100×10⁹/L属高危需紧急处理。

误区三："靶向药可以替代化疗"

事实：急性白血病仍需化疗为基础，靶向药多用于协同（如AML的FLT3抑制剂联合化疗）。

 

 未来治疗方向

急性白血病的突破点：

表观遗传调控：IDH抑制剂（艾伏尼布）使突变型AML缓解率提升至40%。

双特异性抗体：Blinatumomab（CD3/CD19）治疗ALL可减少化疗强度。

慢性白血病的优化方向：

TKI减停策略：CML患者实现深层分子反应后，50%可维持无治疗缓解。

CLL的有限疗程：维奈托克+奥妥珠单抗方案使60%患者停药后仍长期缓解。

白血病治疗已进入精准医学时代。记住：急性白血病是"与时间赛跑"，慢性白血病是"与疾病共舞"。确诊后选择有血液专科的医疗机构至关重要——初治方案的正确制定直接影响长期预后。随着检测技术的进步，未来可能实现更早期的干预，让更多患者获得治愈机会或长期高质量生存。