妊娠期糖尿病的早期识别与预防

妊娠期糖尿病的早期识别与预防

朱中慧  桐柏县人民医院妇产科

一、认识妊娠期糖尿病：不可忽视的妊娠挑战

（一）妊娠期糖尿病的定义与特点

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是指在妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常。与孕前已存在的糖尿病（孕前糖尿病）不同，GDM 具有明显的 “时间限定性”—— 多数患者的血糖异常在分娩后会逐渐恢复正常，但这并不意味着可以对其掉以轻心。数据显示，我国 GDM 发病率近年来呈上升趋势，约为 15%-20%，这与现代人群饮食结构改变、体力活动减少、肥胖率增加等因素密切相关。

GDM 的发生与妊娠期间胎盘分泌的多种激素（如胎盘泌乳素、雌激素、孕激素等）密切相关。这些激素会在一定程度上拮抗胰岛素的作用，导致孕妇体内胰岛素敏感性下降，即 “胰岛素抵抗”。为了维持正常血糖水平，胰腺需要分泌更多的胰岛素。如果胰腺的代偿能力不足，就会导致血糖升高，最终发展为 GDM。

（二）对母儿的潜在危害

对孕妇的影响

近期风险：GDM 孕妇在妊娠期间更容易出现妊娠期高血压疾病，其发生率是正常孕妇的 2-4 倍。高血压与高血糖相互作用，可能进一步加重病情，增加早产、胎盘早剥等风险。此外，GDM 孕妇由于血糖升高，阴道内糖原含量增加，阴道 pH 值改变，容易引发霉菌性阴道炎，出现外阴瘙痒、白带增多等不适症状，若不及时治疗，还可能上行感染，影响宫腔环境。

远期风险：本次妊娠发生 GDM 的女性，未来患 2 型糖尿病的风险显著增加。研究表明，约 30%-50% 的 GDM 患者在产后 5-10 年内可能发展为 2 型糖尿病。这是因为 GDM 的发生提示患者本身存在胰岛素分泌或作用的潜在缺陷，这种缺陷在妊娠结束后可能仍然存在，并随着年龄增长、体重增加等因素逐渐显现。

对胎儿的影响

胎儿生长异常：母体高血糖会通过胎盘传递给胎儿，刺激胎儿胰腺分泌大量胰岛素，导致胎儿过度生长，形成巨大儿（出生体重≥4000g），其发生率是正常孕妇的 3-4 倍。巨大儿不仅会增加难产、产道损伤、剖宫产的风险，还可能在出生后出现低血糖、低钙血症等并发症。另一方面，少数 GDM 孕妇由于胎盘功能异常或血糖控制不佳，可能导致胎儿生长受限，胎儿体重低于同孕龄正常胎儿的第 10 百分位数，影响胎儿的远期生长发育。

胎儿畸形：孕早期高血糖是胎儿畸形的重要危险因素之一。研究发现，GDM 孕妇胎儿畸形的发生率是正常孕妇的 2-3 倍，常见的畸形包括先天性心脏病、神经管缺陷、泌尿系统畸形等。这是因为孕早期是胎儿器官发育的关键时期，高血糖环境可能干扰细胞的正常分化和发育，导致器官结构异常。

新生儿并发症：由于胎儿在宫内长期处于高胰岛素血症状态，出生后脐带结扎，母体血糖供应突然中断，而新生儿自身胰岛素分泌尚未及时调整，容易在出生后 2 小时内出现低血糖，表现为嗜睡、喂养困难、抽搐等症状，若不及时处理，可能导致永久性脑损伤。此外，GDM 孕妇所生新生儿还可能出现高胆红素血症（黄疸）、红细胞增多症等并发症。

二、早期识别：捕捉身体发出的 “预警信号”

（一）关注高危人群特征

虽然任何孕妇在妊娠期间都有可能发生 GDM，但以下人群属于高危人群，需要特别警惕：

孕前体重异常：孕前肥胖（BMI≥28kg/m²）或体重过轻（BMI<18.5kg/m²）的孕妇。BMI 计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方。肥胖人群本身存在胰岛素抵抗的基础，妊娠后更容易出现血糖异常；而体重过轻的孕妇可能存在营养储备不足或代谢功能紊乱，也可能增加 GDM 的风险。

有糖尿病家族史：父母、兄弟姐妹等直系亲属中有糖尿病患者的孕妇。糖尿病具有一定的遗传倾向，如果家族中有糖尿病病史，说明孕妇可能携带相关的遗传基因，在妊娠等应激状态下更容易出现糖代谢异常。

既往妊娠史异常：曾有不明原因的流产、死胎、早产、巨大儿分娩史或胎儿畸形史的孕妇。这些异常妊娠结局可能与妊娠期间的糖代谢异常有关，因此再次妊娠时需要高度警惕 GDM 的发生。

年龄因素：年龄≥35 岁的高龄孕妇。随着年龄的增长，人体的代谢功能逐渐减退，胰腺 β 细胞的储备功能也可能下降，妊娠后更容易出现胰岛素分泌不足，导致血糖升高。

孕期体重增长过快：在妊娠中晚期，体重每周增长超过 0.5kg 的孕妇。孕期体重增长过快通常意味着热量摄入过多，容易导致脂肪堆积，加重胰岛素抵抗，增加 GDM 的发生风险。

有多囊卵巢综合征（PCOS）病史：PCOS 患者常伴有胰岛素抵抗、高雄激素血症等代谢异常，妊娠后由于激素水平的进一步变化，更容易出现血糖异常，GDM 的发生率显著高于正常人群。

（二）留意身体的异常信号

在 GDM 早期，许多孕妇可能没有明显的自觉症状，仅通过血糖检测才能发现。但也有部分孕妇会出现一些非特异性的表现，需要引起重视：

三多一少症状：即多饮、多食、多尿，体重减轻。这是糖尿病的典型症状，但在妊娠期间，由于孕妇本身对营养的需求增加，以及体内激素水平的变化，这些症状可能并不典型或容易被忽视。例如，孕妇可能会认为多食是正常的妊娠反应，多尿是由于子宫增大压迫膀胱所致。因此，如果孕妇在妊娠期间出现不明原因的口渴、饮水增多、排尿次数明显增加，同时体重不增反降或增长缓慢，应警惕 GDM 的可能。

外阴瘙痒或反复感染：如前所述，高血糖会导致阴道内糖原增多，营造适合霉菌生长的环境，从而引发霉菌性阴道炎，出现外阴瘙痒、白带呈豆腐渣样等症状。如果孕妇在妊娠期间反复出现外阴瘙痒或阴道炎，且常规治疗效果不佳，应考虑是否存在血糖异常。

胎儿异常表现：通过超声检查等产前监测手段，若发现胎儿过大（如双顶径、腹围等指标明显大于孕周）、羊水过多等情况，也可能是 GDM 的间接信号。羊水过多可能与胎儿高血糖导致的渗透性利尿有关，而胎儿过大则与母体高血糖刺激胎儿生长有关。

（三）规范的血糖筛查与诊断

筛查时间：目前，我国普遍采用妊娠 24-28 周进行 75g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来筛查 GDM。这是因为在妊娠 24 周后，胎盘分泌的抗胰岛素激素逐渐增多，胰岛素抵抗达到高峰，此时进行筛查能够更准确地发现血糖异常。对于有高危因素的孕妇，如年龄≥35 岁、孕前肥胖、糖尿病家族史等，可在首次产检时（妊娠 12 周左右）进行血糖检测，若结果正常，仍需在妊娠 24-28 周重复 OGTT。

筛查方法（OGTT）：

试验前 3 天正常饮食，每天碳水化合物摄入量不少于 150g，同时避免剧烈运动和过度节食。

试验前禁食 8-12 小时，次日清晨空腹抽取静脉血检测空腹血糖。

将 75g 葡萄糖粉溶于 300ml 温水中，5 分钟内喝完，从喝第一口开始计时，分别在 1 小时、2 小时后抽取静脉血检测血糖水平。

诊断标准：采用我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2022 年）》标准，OGTT 结果中任意一项血糖值达到或超过以下标准即可诊断为 GDM：

空腹血糖≥5.1mmol/L；

服糖后 1 小时血糖≥10.0mmol/L；

服糖后 2 小时血糖≥8.5mmol/L。

三、科学预防：从生活细节入手，筑牢健康防线

（一）合理饮食：控制血糖的基础

饮食管理是预防和控制 GDM 的核心环节。通过合理安排饮食结构和摄入量，可以维持孕妇和胎儿的营养需求，同时避免血糖波动过大。

控制总热量摄入：根据孕妇的孕前体重、孕周、活动量等因素，计算出每日所需的总热量。一般来说，孕早期（妊娠 12 周前）所需热量与孕前基本相同，孕中晚期（妊娠 13 周后）每天需增加 300-500 千卡热量。对于孕前肥胖的孕妇，应在保证胎儿生长发育的前提下，适当减少热量摄入，控制体重增长速度；而孕前体重正常或偏轻的孕妇，则需确保热量摄入充足，避免胎儿生长受限。

优化饮食结构：

碳水化合物：碳水化合物是血糖的主要来源，应占每日总热量的 50%-60%。建议选择低升糖指数（GI）的碳水化合物，如全谷物（糙米、燕麦、全麦面包等）、杂豆类、非淀粉类蔬菜（绿叶蔬菜、西兰花、黄瓜等）和低糖水果（苹果、梨、草莓、蓝莓等）。低 GI 食物消化吸收速度较慢，能避免血糖急剧升高。应尽量减少精制糖（如蔗糖、葡萄糖、果糖等）和高 GI 食物（如白米饭、白面包、甜饮料、蛋糕等）的摄入，这些食物会使血糖迅速升高，增加胰岛素负担。

蛋白质：蛋白质占每日总热量的 15%-20%，是胎儿生长发育的重要营养素。建议选择优质蛋白质，如瘦肉（猪、牛、羊的精瘦肉）、鱼类（三文鱼、鳕鱼、鲈鱼等）、禽类（鸡、鸭、鹅的去皮肉）、蛋类、奶类（低脂牛奶、无糖酸奶）和豆制品（豆腐、豆浆等）。蛋白质的摄入可以延缓碳水化合物的消化吸收，有助于稳定血糖水平。

脂肪：脂肪占每日总热量的 25%-30%，应选择不饱和脂肪酸（如橄榄油、菜籽油、花生油、坚果、种子等），减少饱和脂肪酸（如动物脂肪、黄油、奶油等）和反式脂肪酸（如油炸食品、加工零食等）的摄入。不饱和脂肪酸有助于调节血脂、改善胰岛素抵抗，而过多的饱和脂肪酸和反式脂肪酸会加重胰岛素抵抗，增加 GDM 的风险。

合理分配餐次：采用 “少食多餐” 的饮食方式，将每日总热量分配到 5-6 餐中，包括 3 顿主餐和 2-3 次加餐。这样可以避免一次进食过多导致血糖波动过大，同时防止长时间饥饿引发低血糖。例如，早餐可以安排在 7:00-8:00，上午加餐在 10:00 左右（如一份水果或少量坚果），午餐在 12:00-13:00，下午加餐在 15:00-16:00（如一杯无糖酸奶或一片全麦面包），晚餐在 18:00-19:00，睡前加餐在 21:00 左右（如少量低脂牛奶或水煮蛋）。

饮食注意事项：

避免暴饮暴食，进食时应细嚼慢咽，有助于增加饱腹感，减少食物摄入。

尽量避免在外就餐，因为餐馆食物通常油盐含量较高，且可能含有较多的隐形糖和添加剂。

注意食物的烹饪方式，优先选择清蒸、水煮、凉拌、烤制等低油低盐的方式，避免油炸、油煎、红烧等油脂含量高的做法。

（二）适度运动：增强胰岛素敏感性的关键

运动可以增加身体对葡萄糖的利用，提高胰岛素敏感性，有助于维持血糖稳定，同时还能增强体质、控制体重增长、改善睡眠质量，对孕妇和胎儿都有诸多益处。

运动方式的选择：适合孕妇的运动方式应具备安全性、舒适性和可操作性，如散步、孕妇瑜伽、游泳（池水温适宜、卫生条件良好）、孕期体操等。散步是最简单、最安全的运动方式，几乎适合所有孕妇，可根据自身情况选择散步的时间和强度，如饭后 30 分钟开始，每次散步 20-30 分钟，速度适中，以不感到疲劳为宜。孕妇瑜伽可以帮助孕妇放松身心、增强身体柔韧性和平衡能力，但需要在专业教练的指导下进行，避免过度拉伸或做危险动作。游泳是一种全身性的运动，对关节的压力较小，适合体重较大或关节不适的孕妇，但需要注意游泳池的卫生和安全，避免感染和滑倒。

运动强度和时间：运动强度应根据孕妇的体质和运动习惯来调整，以运动时心率达到（220 - 年龄）×60%-70% 为宜，或运动时微微出汗、呼吸稍加快，但仍能轻松交谈为度。运动时间一般建议在餐后 1 小时左右开始，每次运动 20-30 分钟，每周运动 3-5 次。需要注意的是，运动前应做好热身准备，运动过程中如出现头晕、心慌、腹痛、阴道流血或流液等异常情况，应立即停止运动，并及时就医。

运动禁忌：以下孕妇应避免运动或在医生指导下谨慎运动：

有先兆流产、早产迹象的孕妇；

合并严重妊娠期高血压疾病、心脏病、贫血等内科疾病的孕妇；

双胎妊娠、胎盘前置等特殊妊娠情况的孕妇；

运动后出现明显不适或胎儿监护异常的孕妇。

（三）体重管理：维持合理增长范围

孕期体重合理增长是预防 GDM 的重要环节。体重增长过多或过少都可能增加 GDM 及其他妊娠并发症的风险。

根据孕前 BMI 确定体重增长目标：

孕前 BMI<18.5kg/m²（体重过轻）：孕期体重增长目标为 12.5-18kg；

孕前 BMI 18.5-23.9kg/m²（体重正常）：孕期体重增长目标为 11.5-16kg；

孕前 BMI 24.0-27.9kg/m²（超重）：孕期体重增长目标为 7-11.5kg；

孕前 BMI≥28kg/m²（肥胖）：孕期体重增长目标为 5-9kg。

监测体重增长速度：建议孕妇每周固定时间、穿着相同衣物测量体重，并做好记录。孕早期（妊娠 12 周前）体重增长较为缓慢，平均每周增长约 0.1-0.5kg；孕中晚期（妊娠 13 周后）体重增长速度加快，平均每周增长约 0.3-0.5kg。如果体重增长过快或过慢，应及时调整饮食和运动计划，必要时寻求医生或营养师的帮助。

（四）其他预防要点

保持良好的生活习惯：

戒烟限酒：吸烟会影响胎盘血液循环，增加胎儿缺氧和生长受限的风险，同时还可能加重胰岛素抵抗；酒精会对胎儿的神经系统发育造成损害，且酒精本身含有热量，可能导致体重增加和血糖波动。因此，孕妇应严格戒烟，避免饮酒。

规律作息：保证充足的睡眠（每天 7-9 小时），避免熬夜。长期熬夜会影响人体的内分泌系统，导致胰岛素分泌紊乱，增加 GDM 的风险。

缓解压力：妊娠期间，孕妇可能会面临各种压力，如对胎儿健康的担忧、工作和家庭的负担等。过度的压力会导致体内应激激素（如肾上腺素、皮质醇等）分泌增加，这些激素会拮抗胰岛素的作用，升高血糖。因此，孕妇应学会通过适当的方式缓解压力，如听音乐、阅读、与家人朋友交流等。

定期产前检查：按时进行产前检查是早期发现 GDM 及其他妊娠并发症的重要手段。除了常规的血压、体重、胎心监护等检查外，孕妇应按照医生的建议进行血糖筛查和监测。对于有高危因素的孕妇，可能需要增加产检次数和血糖监测频率，以便及时发现问题并采取干预措施。