给“黑箱”开一扇窗--重症颅脑超声

给“黑箱”开一扇窗--重症颅脑超声

闫禹  南阳市中心医院创伤与神经重症病区

大脑因为有近乎封闭的颅骨的包围，使得许多常规的检查手段对其望而却步，我们难以像听诊肺部一样听诊大脑，也难以像触诊腹部一样触诊大脑，因为颅骨对声波的高反射性，常规超声检查并不包括颅脑，颅脑的检查往往依赖CT、MRI等大型医疗设备，难以真正实现实时、动态、连续的颅脑监测，所以颅脑在过去有“黑箱”之说，意指看不见、摸不着、里面的情况主要靠经验去猜。CT上显示的脑肿胀究竟是“充血”还是“缺血”，MRI未显示明显异常，患者为什么昏迷不醒，等等，这些都是曾经经常困扰我们的问题，也是我们对颅脑是个“黑箱”深以为然的原因所在。

随着神经重症医学和超声技术的不断发展，重症颅脑超声应运而生。

首先，在颅脑结构方面，对重要结构确定了代表性的切面，比如通过颞窗打中脑大脑脚层面的“蝴蝶征”就是颅内结构识别的锚定点和参照物，在此前方就是基底池，里面有最重要的Willis环，由此向上扫查确定了第二个经典切面：“双轨征”即“三脑室层面”，在这个层面有我们最想知道的大脑中线信息，通过测量可以定量中线移位的程度；再向上扫查就到了侧脑室层面，可帮助我们了解侧脑室有无积水、出血等信息。当然神经外科去骨瓣术后是重症颅脑超声结构评估应用的最佳场景，没有了颅骨的干扰，超声能够提供的信息直逼CT。

再者，可以实现无创、连续、动态、实时监测评估颅内压。视神经鞘与蛛网膜下腔相通且扩张性好，能即时反映颅内压的变化，超声可以很方便地测量视神经鞘直径，能早期发现颅内压升高；另外，经颅彩色多普勒超声可以监测颅内主要动脉的血流频谱，通过频谱的形态、血管搏动指数等评估推算颅内压。

最重要的是通过经颅彩超多普勒超声实现了颅脑血流动力学的监测与评估，从而抓住了颅脑监测与治疗的灵魂，通过监测颅内主要动脉的血流速度，能方便、实时、连续、有效监测评估脑部血流动力学状态；平均血流速度减低、搏动指数增高能可靠指示低灌注；蛛网膜下腔出血后平均血流速度异常增高，一定是脑血管痉挛吗，能排除高灌注充血吗，可以请LR指数（Lindegaard ratio，LR）来帮忙；脑损伤后脑血管自动调节功能是否保留，脑血管反应性是否存在，最佳灌注压应维持在多少，最适动脉二氧化碳分压应保持在哪个范围，是否需要启动体温管理和镇痛镇静，是否需要立即外科颅脑减压，这些都可以通过重症颅脑超声血流动力学监测评估给出答案。

重症颅脑超声给重症颅脑监测的“黑箱”开启了一扇窗，使神经重症监测与治疗更加精准，值得我们学好、用好、发展好，为颅脑康复保驾护航。